GERIA GERIATRIA 6º Lección 1º 1 La edad avanzada es como una segunda niñez pero ... ..sin ojos, ....sin dientes, ......sin nada, ........sin nadie. (W. Shakespeare)

Comorbilidad múltiple Discapacidad intensa Apoyo familiar escaso GERIATRIA Enfermedad aguda superpuesta Presentación atípica Comorbilidad múltiple Discapacidad intensa Apoyo familiar escaso Dilemas éticos MEDICINA CLINICA Medicina Familia/Interna Enfermedad aguda Presentación típica Comorbilidad limitada Discapacidad: No/Min. Apoyo familiar/social

LA ENFERMEDAD EN PERSONAS MAYORES No se cumple siempre el principio de causalidad (órgano enfermo/síntomatologia) La demora diagnóstica perjudica o impide la recuperación funcional. Síntomas atípicos o inespecíficos Superposición de patologia crónica y aguda La pérdida de una función (física, cognitiva) o de apoyo social puede ser consecuencia de la enfermedad

EPIDEMIOLOGIA PERSONAS MAYORES Esperanza vida máxima : 120 años Esperanza vida media : 77 años varones 83 años mujeres De vida independiente : 60 % de los años estimados a partir de los 65 años. 60% de 12 años (varones), o de 18 años (mujeres)

ESPERANZA DE VIDA EN ESPAÑA, 1995

Juan (70 años) Pablo (82 años) Viudo Vive con su mujer. Disnea grado III Labrador en activo Discapacidad sensorial No discapacidad 5 enfermedades (C.P.M,P,L Hipertrofia próstata 8 medicamentos. 2 medicamentos

ANCIANO FRÁGIL Si algún criterio mayor: - Hospitalización en el último año. - Deterioro cognitivo - Dependencia en >2 actividades básicas de la vida diaria. - Depresión mayor. Si > 2 criterios menores: Mayor de 80 a/ vive solo. - Viudez > de 1 año. Patología crónica incapacitante. - Toma > 3 fármacos. - Recibe en el último mes sedantes, fármacos cardiovasculares o ADO.

Clasificación sanitaria de los mayores de 70 años: persona mayor sana- 25-40% persona mayor enferma- 15-25% persona mayor “frágil”- 20-25% paciente geriátrico- 10-25% Un paciente geriátrico si > 3 de siguientes criterios: - Es mayor de 75 años. - Tiene pluripatologia relevante. - Tiene algún tipo de incapacidad. - Tiene cierto deterioro cognitivo. - Padece alguna limitación social.

Historia clinica geriatrica -Anamnesis y exploración física completa. -Exploración del estado nutricional y de la capacidad sensorial. -Antecedentes personales minuciosos: diagnósticos previos y actuales. -Historia farmacológica. -Evaluación del nivel de autonomia física, situación psicológica y apoyo social.

¿ Por qué envejecemos ? Los radicales libres se forman en las mitocondrias y se combinan con el 02 (RO- ). El 1-4% de oxigeno que llega a mitocondrias se convierte en RO- . El sistema antioxidante enzimático pierde actividad durante envejecimiento Los extremos de los cromosomas (telómeros, 1500 nucleótidos) se acortan durante sucesivas mitosis si no son reparados por las telomerasas. Cuando se acortan demasiado la célula se paraliza y muere. El envejecimiento se asocia a una acumulación de RO- , inestabilidad ADN por acortamiento cromosómico, y activación de apoptosis.

disuse rather than DISEASE ENVEJECIMIENTO : disuse rather than DISEASE Cambios corporales : Aumento grasa corporal: (desde un 15% en la juventud hasta >30% a los 75 años) Facilitado por : > Ingestión calórica < Actividad física. < Capacidad lipolisis ( < respuesta lipolitica a estimulación adrenergica b1) Pérdida de proteinas viscerales: Sarcopenia/ Osteopenia/ Rigidez articular/ Neurodegeneración

EFECTOS DEL EJERCICIO FISICO. > calibre muscular y tono b-adrenérgico. > actividad enzimas mitocondriales > sensibilidad a insulina y el depósito glucógeno. Detiene la desmineralización ósea y sarcopenia. CONSECUENCIAS MEDICAS DEL > EJERCICIO EN ANCIANOS: Reduce riesgo de caidas, fracturas y artrosis. Reduce mortalidad por cardiopatia isquémica, ictus cerebral y cancer de colon, Reduce morbilidad por HTA, insuficiencia cardíaca, angor, diabetes mellitus, EPOC.

FISIOPATOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO 1. APARATO CARDIOVASCULAR < FC Máx : (cambios conducción cardíaca , y AS) Peor respuesta Beta-adrenérgica - Aumento de la poscarga. - Alargamiento de la sístole por enlentecimiento de la fase de relajación muscular, con diastole acortada. - Peor llenado diastólico, más en situaciones de stress. - Utilización del mecanismo de Frank-Starling para mantener GC con el ejercicio. - Progresiva pérdida de contractilidad durante el ejercicio.

2. APARATO RESPIRATORIO - Disminución de la CV y aumento de VR Disminución del VEMS y de la relación VEMS / CV. Disminución de elasticidad pulmonar - Descenso progresivo de la PO2 arterial (0,42mm Hg/año) que es más acusado en supino. - Disminución progresiva de la capacidad de difusión.

3. APARATO DIGESTIVO - Perdida progresiva de motilidad gastrica e intestinal. - Disminución de la secreción ácida. - Limitaciones frecuentes y variables en la capacidad absortiva de diversas sustancias. < Sintesis hepática y metabolismo oxidativo. > Resistencia insulina en higado (descenso de glucógeno y aumento de VLDL) - < Secreción de sales biliares (colelitiasis) - < Secreción enzimas pancreáticas.

- Perdida en los sistemas de neurotransmisión. 4. SISTEMA NERVIOSO - Perdida en los sistemas de neurotransmisión. - Perdidas de la sensib. vibratoria, discriminativa y tactil. - Pérdidas en la capacidad de coordinación y de control muscular. - Perdidas en memoria reciente, capacidad de aprendizaje y en “inteligencia fluida”. - Reducción de cuantia e intensidad del sueño con más despertares nocturnos. - Perdidas en la adaptabilidad al medio. - Pérdida de motivación y de entusiasmo.

Aislamiento Desmotivación Tristeza

5. SISTEMA NEFROUROLÓGICO - Reducción del flujo renal ( 10% cada década) - Aumento de la fracción de filtración. - Disminución progresiva. de cuantia del filtrado y del aclaramiento de creatinina. - Disminución en la capacidad de concentrar y diluir orina y de la capacidad para reabsorber Na - Aumento en el umbral de reabsorcion de glucosa. - Pérdidas en la capacidad funcional de la vejiga y en la actividad secretora del epitelio prostático.

6. APARATO GENITAL -Pérdida de capacidad reproductora, absoluta tras menopausia en mujer, y progresiva en el hombre. - Limitación progresiva en la erección y eyaculación del varón con aumento del periodo refractario. - Mantenimiento de la líbido en ambos sexos, con modificaciones en su forma de expresión.

7. SISTEMA ENDOCRINO - Aumento de FSH y LH. -Cambios en comportamiento y respuesta a ADH. - Aumento de FSH y LH. - Modificaciones en comportamiento de GH y PRL. - Menor producción y eliminacion de hormonas tiroideas y cortisol : los niveles séricos no sufren variación. - Menor producción de eje RAS-aldosterona. - Aumento de la resistencia periférica a la insulina. - Aumento de los niveles de péptido atrial natriurético

FISIOPATOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO 8. SISTEMA HEMATOLÓGICO - Discreto descenso de actividad hematopoyetica. - Menor capacidad bactericida de neutrófilos. - Moderados cambios cualitativos en función linfocitaria. - Pérdidas en la hemostasia primaria por aumento de la fragilidad capilar.

9. SISTEMA OSTEOARTICULAR - Disminución de las capacidades elásticas de cartílago articular. Limitación de la capacidad funcional de los tendones. < densidad ósea/año (1% en Va,y 3% en Mu) - < número, longitud y calibre de sarcómeros 10. PIEL - Pérdida de hidratación, y elasticidad. Cambios del pelo. - Menor protección ante las agresiones mecánicas y bacterianas.

PRESENTACION ATIPICA DE ENFERMEDADES -Infección que cursa sin fiebre. -Neumonia, o abdomen agudo sin dolor. -Infarto de miocardio indoloro o atípico. -Enferm. tiroidea asintomática o atípica. - Deterioro cognitivo y delirio por fármacos -Insuficiencia cardíaca con síntomas de predominio neuropsicológicos. -Alcoholismo y/o depresión silentes. -”Seudodemencias” por enferm. orgánicas.

CONCLUSIONES - 1 ¼ de pacientes mayores de 70 a. son “geriátricos”, y otro ¼ son “frágiles” (riesgo de reingresos, institucionalización). El envejecimiento se asocia a una acumulación de RO- , inestabilidad ADN por acortamiento cromosómico, y activación de apoptosis. - Los órganos más afectados son el aparato osteoarticular, masa muscular, sistema nervioso, cardiovascular y pulmón.

CONCLUSIONES - 2 La H. clínica geriátrica debe ser muy minuciosa (dieta, tóxicos, fármacos, patologia previa ). La exploración física debe incluir el estado nutricional, y un examen psicosensorial. El diagnóstico y tratamiento en geriatria debe atender tanto la enfermedad médica concreta como sus repercusiones en la esfera mental (estado cognitivo y afectivo), fisica y funcional, y su impacto familiar y social. - El anciano “frágil” deberia recibir asistencia geriátrica ambulatoria.

Los mayores, como los más pequeños, necesitan vida saludable, entretenimiento y apoyo familiar