Gestante anticoagulada y Terapia puente

Cascada de la coagulación ¿Modelo celular?

● El TP o PT (Tiempo de Protrombina) mide la vía extrínseca ● El TTPa o aPTT (Tiempo Parcial de Tromboplastina) mide la vía Intrínseca. ● El TT (Tiempo de Trombina) mide la vía común.

Anticoagulantes de uso clínico Parenterales - Heparinas - Fondaparinux Orales - Antagonistas de la Vitamina K - Inhibidores directos 1972

A picture is worth a thousand words

Anticoagulantes y gestación ● Warfarina ● Heparina no fraccionada ● HBPM ● ACOs directos 

Cual es la indicada? Warfarina: ● Mayor tasa de malformaciones ● Menos complicaciones tromboembólicas. ● Bajas vs Altas dosis Heparina no fraccionada: ● Sin malformaciones pero > perdidas fetales ● +/- Complicaciones tromboembolicas HBPM: ● Sin malformaciones ● > complicaciones tromboembolicas?

Terapia puente

¿Cuando realizar una terapia puente? Cirugía ? AVK Parto programado Largo plazo

- Desde parenterales a orales (AVK) - Desde AVK a parenterales (perioperatorio) 11

Perioperatorio 12

Clasificación del riesgo RIESGO DE EVENTO TROMBOEMB Ó LICO A 1 A Ñ O: ● Alto > 10% ● Moderado 5 – 10 % ● Bajo < 5 % RIESGO HEMORR Á GICO: ● Alto: La hemorragia puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía ● Moderado: Hemostasia quirúrgica difícil y la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención ● Bajo: La hemostasia se puede conseguir adecuadamente y la hemorragia no requiere transfusión o reintervención

Retirada - Reintroducción 1. ¿ Es necesario suspender la anticoagulación? ● Cirugía urgente  NO (Evaluar antídotos) ● Electiva  Valorar no interrumpir en cirugías de bajo riesgo de sangrado, solo si el INR estaba en rangos terap é uticos. ● Alto riesgo de sangrado + Bajo riesgo de trombosis  Suspender ACO sin terapia puente. 2. ¿Cuando suspender la anticoagulación? ● El principal determinante ser á la vía de eliminación del medicamento. ● Warfarina  5 días antes y realizar INR control antes de la Cirugía con INR objetivo < 1,5 ● Anticoagulantes directos  Dependen de la función renal.

Retirada - Reintroducción 3. ¿ Es necesaria la terapia puente? ● Datos recientes indican que el puente con heparinas puede asociarse a mayor riesgo hemorr á gico. ● Se recomienda la terapia únicamente en pacientes con riesgo alto trombosis + cirugía de alto riesgo de sangrado. ● Tipo de heparina según CrCl (<30 ml/h  HNF) ● Iniciar heparina cuando el INR sea < 2, La última dosis de HBPM sera 24h antes de la Cx y en HNF se cierra infusión 4h antes. 4. ¿Cómo reintroducir la anticoagulación? ● El principal factor a tener en cuenta ser á la adecuada hemostasia durante la cirugía. ● Como regla general se reintroduce a las 24 horas del procedimiento y si el pcte tiene alto riesgo hemorr á gico la anticoagulación oral debe posponerse 48-72h, pudiendose usar dosis de tromboprofilaxis. ● Se requiere puente por 24-72h si se usar á AVK nuevamente.

Procedimiento urgente

Procedimiento Urgente 1. Warfarina: ● Si el procedimiento puede esperar > 24h  Vitamina K 1-2 mg VO ● Puede esperar 6-24h  Vit K 10 mg IV C/12h hasta tener INR < 1,5 mg (siempre a velocidada < 1 mg/min). ● No puede esperar  Vit K 10 mg IV + 4F- PCC según el INR y el peso del paciente: ○ INR 2-3,9  25 UI/kg de 4F-PCC ○ INR 4 – 5,9  35 UI/kg ○ INR > 6  50 UI/kg 2. Anticoagulantes directos: ● Si puedes esperar > 24h  Igual que en electiva. ● No se recomiendan los derivados protrombinicos pero pueden usarse como último recurso en sangrado mayor. ● Valores < 30 mg/ml se consideran seguros. ● Pueden ser útiles los tiempos de coagulación para tomar decisiones aunque no hay estudios que lo respalden.

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