La infección por VIH y el laboratorio desde la óptica del infectólogo

LOS SUBPRODUCTOS DEL VIH BIOSEGURIDAD CUANDO EL DIAGNÓSTICO LO HACE EL LABORATORIO paciente NECESIDAD DE ESTUDIOS “ESPECIALES” PARA DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE PATOLOGIAS “COMUNES” RELACIÓN laboratorio médico

BIOSEGURIDAD RIESGO OCUPACIONAL PRECAUCIONES ESTÁNDAR PRECAUCIONES UNIVERSALES ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL RIESGO: Modificaciones en la modalidad de trabajo Transporte de muestras Vacunación hepatitis B

CUANDO EL DIAGNÓSTICO LO HACE EL LABORATORIO MINIMIZAR POSIBILIDAD DE ERROR: Asegurar la identidad de la muestra Sensibilidad y especificidad de los métodos Estudios de confirmación Interpretación de los resultados

Consentimiento informado Confidencialidad Entrega de resultados paciente Sistema de salud RELACIÓN laboratorio médico Consentimiento informado Confidencialidad Entrega de resultados Consejería

Infraestructura cara y/o compleja Experiencia Redes de derivación: NECESIDAD DE ESTUDIOS “ESPECIALES” PARA DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE PATOLOGIAS “COMUNES” Infraestructura cara y/o compleja Experiencia Redes de derivación: toma y envío de muestras recepción y entrega de resultados VIH WB PCR CV CD4 Test de R Receptores HTLV1 HCV toxoplasmosis HBV brucelosis

DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS Criptosporidium Criptococo neoformans MAI Cyclospora Pneumocystis carinii Isospora belli

INFECCIÓN POR VIH Infección aguda Infección crónica Deterioro inmunológico Anticuerpos anti HIV Complicaciones, renales, metabólicas y riesgo CV Infecciones oportunistas tiempo INFECCION HIV- SIDA

INTERVENCIONES TERAPEÚTICAS Tratamiento antirretroviral (TARV) Tratamiento de las enfermedades oportunistas, tumores y otras patologías asociadas a la infección por HIV Profilaxis primarias y secundarias de infecciones oportunistas Tratamiento de las complicaciones metabólicas

1996 TARV

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV) Evitar la progresión de la enfermedad Reconstitución inmune Evitar infecciones oportunistas y tumores asociados al HIV Evitar la transmisión vertical Reducir las complicaciones no asociadas a SIDA Profilaxis: accidentes ocupacionales y no ocupacionales Reducir el riesgo de transmisión

Ciclo viral: mecanismos de acción del TARV 1- Inhibidores de la entrada del virus: de la unión al co-receptor LT o de la fusión 3- Inhibidores de la integrasa 3 1 6- Inhibidores de la proteasa 6 2 2- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos a los nucleótidos 2- Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósídicos

Inhibidor de los co-receptores CCR5 de la célula VIH Linfocito T4 Receptor CD4 Maraviroc bloquea el CCR5

TARV INTI IP Zidovudina Nelfinavir Lamivudina Indinavir estavudina Didanosina Tenofovir Abacavir IP Nelfinavir Indinavir Ritonavir Saquinavir Amprenavir Lopinavir Fosamprenavir Tipranavir Atazanavir Darunavir Bloqueo de co-receptor LT maraviroc I. integrasa raltegravir I. fusión Enfuvirtida (T20) INNTI Nevirapina Efavirenz delavirdina entricitavina

TARV TARV inicial (cuándo y qué) Adherencia Tolerancia Efectos adversos Toxicidades Interacciones con otros medicamentos Eficacia Detección de fallo Elección de nuevos esquemas Adecuación por tratamientos de comorbilidades (HCV-HBV)

EL LABORATORIO Y LA INFECCIÓN POR HIV

EL LABORATORIO Y LA INFECCIÓN POR VIH Diagnóstico de infección Estadío basal y evolución Comorbilidades infecciosas Comorbilidades no infecciosas Transtornos metabólicos Inicio de TARV Eficacia del TARV (adherencia-fallo) Toxicidad del TARV y otros medicamentos Efectos adversos de los tratamientos Elección de TARV: Test de Resistencia Estudio de patrón de tropismo

DIAGNÓSTICO Consentimiento informado Consejería Confidencialidad Confirmación

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR HIV Infección crónica Infección aguda Transmisión vertical Estudio de dadores (sangre-órganos) Exposición ocupacional y no ocupacional

EVALUACIÓN INICIAL Laboratorio clínico: identificación de patologías asociadas o no a la infección por HIV (estudio y tratamiento, definir elección de TARV, etc.) Hemograma, plaquetas, VSG, urea, creatinina, glucemia, triglicéridos, colesterol, LDL, HDL, GOT, GPT, FAL, orina completa. Identificación de otras infecciones actuales o pasadas: Serologías para lúes, HBV, HCV, toxoplasmosis, Chagas (CMV, Epstein Barr). Búsqueda de enteroparásitos (parasitológico seriado de materia fecal) CD4 y Carga Viral Otras determinaciones dirigidas (epidemiología-clínica-hallazgos de laboratorio)

SEGUIMIENTO Pesquisa y seguimiento de alteraciones asociadas -o no- al HIV (renales, metabólicas, hematológicas, etc.) Identificación de nuevas infecciones Evolución de algunas infecciones (HBV, lúes). Respuesta a la vacunación HBV Monitoreo de toxicidad del TARV y otros tratamientos (para HIV u otras patologías)

Estudios específicos CD4 CARGA VIRAL TEST DE RESISTENCIA ESTUDIOS DE TROPISMO

Recuento y % de linfocitos CD4 Condición inmunológica y riesgos Indicación de inicio de TARV Indicación de profilaxis primarias Suspensión de profilaxis primarias y secundarias Monitoreo de evolución sin TARV Eficacia TARV Bajan por el ascensor y suben por la escalera

CARGA VIRAL Es el estudio que determina si el TARV es EFICAZ Problemas de adherencia Adquisición de resistencia Interacciones medicamentosas Ayuda a estimar la velocidad de progresión en pacientes sin tratamiento. Complementa el dato de CD4 para decidir inicio de TARV

La adherencia es clave y se asocia a múltiples factores CV: el dato más objetivo de eficacia y gran ayuda para monitorear adherencia

Test de resistencia Genotípico Fenotípico Identificar causas de fallo Se requiere CV > 1000 copias Identificar causas de fallo Identificar resistencias a AR Orientar el TARV DEBE REALIZARSE INTRATRATAMIENTO O LO MÁS INMEDIATO POSIBLE SI SE ÉSTE SE HA SUSPENDIDO Es de gran ayuda para definir el TARV pero asociado al resto de datos de la historia clínica del paciente (historia de TARV recibidos, resultados históricos de CV y CD4, motivo de interrupciones, toxicidades,

ESTUDIO DE TROPISMO Se utiliza para seleccionar pacientes que se beneficiarían con Maraviroc (virus R5). Según qué co-receptor utilice un virus particular para ingresar a la célula la infección es categorizada como debida a virus R5 (tropismo CCR5), X4 (tropismo CXCR4) o como infección D/M (tropismo dual o mixto).