Revisión: Enfermedad Renal Crónica SESIÓN LITERATURA Revisión: Enfermedad Renal Crónica Dr. JL Górriz Hospital Universitario Dr Peset Valencia

La creación de las DOQI Titulo: Creación de Adán, 1510 Autor: Miguel Angel Museo: Capilla Sixtina Caracteristicas: Fresco Estilo: Renacimiento Italiano http://www.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/toc.htm

Importancia de aparición de las guías K/DOQI Estandarización (comparar estudios). Mejora en la identificación. Diagnóstico: Importancia del problema y su implicación pronóstica. Ayuda a un mejor manejo.

Insuficiencia renal terminal (IRT) Estadios de ERC por FGe Estadio Descripción FGe (ml/min/1,73 m2) 1 Lesión renal* con FGe normal o  >90 2  ligera de la FGe 60-89 3  moderada de la FGe 30-59 4  importante de la FGe 15-29 5 Insuficiencia renal terminal (IRT) <15 o diálisis Mensaje clave La evolución de la ERC se clasifica en estadios o etapas de deterioro progresivo de la FGe. Es importante dejar bien clara esta clasificación, pues a lo largo de toda la presentación serán constantes las referencias a los cinco estadios de la ERC. * Definición de lesión renal según la NKF: «anomalías histopatológicas o marcadores de lesión renal, incluidas alteraciones analíticas en sangre y orina o pruebas de diagnóstico por la imagen» Adaptado de: NKF F/DOQI Clinical Practice Guidelines 2000: Am J Kidney Dis 2000; 39 (2, supl. 1): S17-31.¡ NKF F/DOCI Clinical Practice Guidelines 2000: Am J Kidney Dis 2000; 39 (2, Suppl 1): S17-31

Resumen Epidemiología. Morbimortalidad. Anemia. Metabolismo Calcio-fósforo. Cuidados en pacientes con ERC. Inflamación y función renal.

Retrospectivo. Análisis incidencia de ERC. 405.000 hab. BD de laboratorio. ERC: 1.076 casos de ERC (creat >1,7: 2 det en 6 meses). Seguimiento 5 años. Drey et al. Am J Kidney Dis 2003; 42: 677-684

Edad media: 77 años. Supervivencia media: 35 meses. Incidencia: 1.701 ppm. 1.071 en < 80 años. RR: edad, creatinina y estado scoioeconomico mas deprimido. Edad media: 77 años. Supervivencia media: 35 meses. Causa de muerte: 46 % cardiovascular. ERC es común, especialmente en la población anciana y presenta mal pronóstico. Remisión precoz puede ser una solución, pero supondría una sobrecarga de trabajo a Nefrología. Establecimiento de estrategias para su abordaje. Drey et al. Am J Kidney Dis 2003; 42: 677-684

Detección de los pacientes no remitidos a Nefrología. John et al. Am J Kidney Dis 2004; 43: 825-835 Detección de los pacientes no remitidos a Nefrología. Kent, 688.193 habs. Estudio de todas las analíticas realizadas en 1 año (Oct 2000- Sept 2001). Seguimiento 31 meses. ERC: creatinina 2 en varones y 1,53 en mujeres. 2 determinaciones. Excluyen FRA. Estudio de 13.658 pacientes

Prevalencia: 5.554 ppm (media 82 años) (> mujeres). 89 % de los pacientes eran > 70 años 84 % de los pacientes no eran conocidos por los servicios de Nefrología. 8.1 % de los pacientes se remitieron a Nefrología. Seguimiento: Fallecimiento del 38 % de los pacientes (40 % causa CV) 26 % de los remitidos y 39.5 % de los no remitidos (p<0.001) Existe un amplio grupo de pacientes con ERC no conocido por los servicios de Nefrología. La remisión de todos los pacientes con ERC puede sobrecargar los servicios de Nefrología. Estrategias basadas en la colaboración entre AP y Nefrología. John et al. Am J Kidney Dis 2004; 43: 825-835

Resumen Epidemiología. Morbimortalidad. Anemia. Metabolismo Calcio-fósforo. Cuidados en pacientes con ERC. Estimación de función renal. Inflamación y función renal.

Conexión ERC y enfermedad cardiovascular

Parte del VALIANT (Valsartan IMA + ICC). 14.527 pacientes: (capt, valsart, ambos). Estratificación de función renal según MDRD. Anavekar et al. N Engl J Med 2004; 351: 1285-95

Importancia de detección precoz Probabilidad de muerte La insuficiencia renal medida por FGe supone un importante factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares tras el IAM. Importancia de detección precoz Anavekar et al. N Engl J Med 2004; 351: 1285-95 Sarnak et al. Circulation 2003; 108: 2154-69

La ERC predice la enfermedad CV Go et al. N Engl J Med 2004; 351: 1296-1305 BD del Kaiser (Bahia San Fco). 1.120.295 hab con una determinación de creatinina entre 1996-2000. Seguimiento 2,84 años. Objetivo: determinar FGe (MDRD) y su influencia en eventos CV, hospitalizaciones y muerte.

El pronóstico empeora conforme la ERC avanza Mayor frecuencia Hospitalización 50 100 150 >60 30-44 45-59 15-29 <15 Tasa por cada 100 personas-año FGe (ml/min/1,73 m2) FGe (ml/min/1,73 m2) Complics. CV 10 30 40 20 >60 30-44 45-59 15-29 <15 Tasa por cada 100 personas-año Muerte Tasa por cada 100 personas-año 5 10 15 >60 30-44 45-59 15-29 <15 FGe (ml/min/1,73 m2) Mensaje clave El pronóstico de los pacientes con ERC empeora conforme progresa la ERC. Datos introducidos desde 1996 hasta el año 2000 en el Registro Renal Permanente Kaiser, un sistema integral de seguro médico en California (EE.UU.). Se analizaron los datos correspondientes a pacientes adultos (>20 años) (n = 1 120 295) no sometidos a diálisis y que no hubieran recibido ningún trasplante renal. La mediana de seguimiento fue de 2,84 años; la media de edad, de 52 años, y la proporción de mujeres, del 55%. Las tasas de incidencia indicadas se ajustaron por edad a partir de la distribución etaria de la muestra. Téngase en cuenta, sin embargo, que no se observó ninguna relación entre el grado de FGe y la edad o el sexo. El término «complicaciones cardiovasculares» engloba la hospitalización por cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, ictus isquémico (infarto cerebral) y arteriopatía periférica. En las tasas de muerte se excluye a los pacientes con hospitalización o complicación cardiovascular, pues éstas se presuponen relacionadas con el desenlace mortal final. Menor FGe Adaptado de Go y cols. NEJM 2004; 351: 1296-305 Go y cols. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351: 1296-305

Todos son estdios “post hoc” Keith et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663 27.998 pacientes en 1996 con FGe < 90 en 2 determinaciones. Seguimiento hasta inicial TSR (media 5.5 años) BD del Kaiser (Portland). Todos son estdios “post hoc”

More recent data, indicating that patients with CKD are actually much more likely to die than reach dialysis, have raised awareness of other important health outcomes in patients with CKD like mortality and cardiovascular disease.

Keith et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663 Se deben realizar esfuerzos para conocer y reducir la mortalidad de los pacientes con ERC, dirigiendo el tratamiento a la prevención de la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, diabetes y anemia, especialmente en fases precoces.

Merkin et al. Am J Kidney Dis 2005; 46: 203-213 12.856 hab, (mayoria blancos). Vivir en áreas socialmente deprimidas es un factor independiente de mayor riesgo de desarrollar ERC (tras ajustar por edad, sexo, centro, BMI, creatinina). El análisis y la actuación sobre de los factores socioeconómicos puede ser un objetivo en la prevención y tratamiento de la ERC

Alta prevalencia de ERC en los pacientes con enfermedad cardiovascular J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1912-1919 Randomización entre los pacientes del Medicare diagnosticados de IAM e ICC con hospitalización previa. Prevalencia de ERC (eGFR <60): 60.4 % en ICC. 51.7 % en IAM. Reingresos en los 30 dias post-alta > en ERC. (RR 1,7). Mortalidad al año del alta: 24 % en IAM y 37 % en ICC, siendo la ERC un factor de muerte. ERC es muy prevalente en la patología CV, y muchas veces no es conocida, y presenta un alto riesgo de muerte.

Valorar si la ERC es un factor independiente para enf. CV. Pool de “Comunity based studies” ARIC Cardiovascular Heart Study Framinghan Heart Study Framinghan Offspring Study 22.624 ptes. Se excluyeron ptes con patolog CV previa ERC: eGFR entre 15-60 ml/min (7,4 %). End point: IAM, ACV, CI, muerte.

La ERC se mostró con factor independiente de riesgo CV (ajustados para HTA, DM y proteinuria) GFR > 60 GFR 15-60 Años de seguimiento % ptes libre de evento Pacientes con ERC deben ser considerados como de alto riesgo para enf. CV y muerte y candidatos para actuación agresiva para la reducción de los factores de riesgo CV. Weiner et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1315.

Anemia como factor de riesgo CV en DM J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1 (14 sept) 10.1681 Valorar si la anemia supone un factor de riesgo CV en DM con y sin ERC. Pool de “Comunity based studies” ARIC Cardiovascular Heart Study Framinghan Heart Study Framinghan Offspring Study Anemia: Hto < 35 %. ERC: eGFR < 60. End point: IAM, ACV, muerte. Análisis del efecto de la anemia en eventos ajustado por factores de confusión.

En DM con ERC la anemia es un factor de riesgo CV y muerte Vlagopoulos et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1 (14 sept) 10.1681 3015 diabéticos. Anemia: 8,1 % ERC: 13,8 % ERC. Anemia: En pacientes con ERC:  riesgo de: End point compuesto (RR 1,70) IAM (RR 1,64) ACV (RR 1,81) Mortalidad por cualquier causa (RR 1,88) En pacientes sin ERC la anemia NO fue un factor de riesgo independiente para mortalidad o eventos CV En DM con ERC la anemia es un factor de riesgo CV y muerte

La anemia fue factor de riesgo CV en DM con ERC y no en DM sin ERC Vlagopoulos et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1 (14 sept) 10.1681

Esquema Epidemiología. Morbimortalidad. Anemia. Metabolismo Calcio-fósforo. Cuidados en pacientes con ERC. Inflamación y función renal.

Valorar si existe relación entre fósforo sérico y mortalidad pacientes con ERC. Estudio retrospectivo centro de veteranos Nordeste del Pacífico. 95.619 pacientes. Estudio con 3.490 (creatinina y fósforo). Tras ajuste, los niveles de fósforo > 3.5 mg/dl se asociaron a riesgo incrementado de muerte. La mortalidad aumentaba por cada incremento de 0,5 mg/dl de fósforo.

Los niveles elevados de fósforo (> 3,5) se mostraron como factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes con ERC Kentesbaum et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 520-528.

Esquema Epidemiología. Morbimortalidad. Anemia. Metabolismo Calcio-fósforo. Cuidados en pacientes con ERC. Inflamación y función renal.

J Am Soc Nephrol 2005; 67: 1038-1046 Estudio de la atención nefrológica en pacientes que iniciaron diálisis entre 1995-1998. Análisis de la ataneción nefrológica en los últimoa 24 m pre-diálisis. Retrospectivo. Medicare. Medicaid. De los 109.321 pacientes, solo el 50 % había tenido atención nefrológica durante 2 meses previo inicio diálisis. Mortalidad 1 a: 36 % (causa CV 46 %). Mayor mortalidad entre los pacientes que no tuvieron ningún mes de atención nefrólogica en los 24 m previo inicio diálisis. La atención nefrológica antes de la diálisis es importante y la falta de regularidad en el control en los 6 meses antes de diálisis es un predictor de mortalidad.

Estudio en dos centros.Prospectivo. Consentimiento informado. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 147-154 Estudio en dos centros.Prospectivo. Consentimiento informado. Educación multidisciplinaria con dedicación de tiempo extra (Programa Multidisciplinario: 1,5 h/visita (x 4 al año)+ 2 h extra sesión informativa) versus cuidados nefrológicos estandar en pacientes con ERC (0,5 h/visita + 2 h sesión informativa).

Cuidados nefrológicos estandar vs programa de atención multidisciplinaria se mostró como factor independiente de riesgo de mortalidad Ajustado por: Edad Sexo Diabetes Meses segto previo Dias tras inicio de diálisis Curtis et al.Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 147-154

Esquema Epidemiología. Morbimortalidad. Anemia. Metabolismo Calcio-fósforo. Cuidados en pacientes con ERC. Inflamación y función renal.

La ERC es un estado prototipo de inflamación crónica. PCR: variable independiente de riesgo CV. eliminación producción de marcadores de inflamación? PCR de muestras congeladas del MDRD. PCR y albúmina se mostraron como factor de riesgo independiente en ERC para mortalidad cardiovascular.

ADMA Dimetil arginina asimétrica (inhibidor endógeso de la NO sintetasa). Importante papel del O. Nítrico en la progresión de la ERC. Objetivo: Valorar si ADMA puede ser un factor de progresión de la ERC. Multicéntrico (8 centros) . 227 ptes con ERC no DM (estadios 2-3). Seguimiento 54 meses. Regresión Cox: Creatinina y ADMA fueron factores independientes para progresión de la ERC, tras ajustar por proteinuria y Hb.

P<0.001 Relación inversa ADMA y FG Libre de end-points por debajo y por encima de la media La reducción de ADMA puede ser un nuevo objetivo terapéutico en la prevención de la ERC

CONCLUSIONES (1) Las guías DOQI han favorecido la estandarización de la medición de la función renal. Ello está ayudando a un mejor conocimiento y probablemente a mejorar el manejo del paciente con ERC. Existe una alta prevalencia de la ERC especialmente en pacientes ancianos, con un alto porcentaje de no remitidos a Nefrología. Se deben establecer estrategias para abordar este problema.

CONCLUSIONES (2) La ERC es un factor de riesgo independiente para enfermedad CV y muerte. La anemia se confirma como factor de riesgo CV y mortalidad en el paciente con ERC. Los cuidados en los pacientes con ERC estadios 3-4 influyen en su supervivencia incluso una vez han iniciado diálisis. Se detectan nuevos marcadores de riesgo cardiovascular en la Dimetil arginina asimétrica (ADMA)