Limitaciones de los marcadores actuales del Filtrado Glomerular: Necesidad de nuevas soluciones Dra.Elisabet Coll Servicio de Nefrología y Trasplante Renal Hospital Clínic Universitari

Marcador de FG/Medida de FG Sustancia endógena Administración exógena Volumen de distribución Concentración plasmática Secreción tubular Reabsorción tubular FG Eliminación extrarrenal Eliminación renal

Marcador ideal de FG Producción constante/ Fácil de administrar Seguro Práctico Fácilmente difundible al espacio extracelular No unión a proteínas + libremente filtrable No reabsorción tubular No secreción tubular No eliminación ni degradación extrarrenal Técnica exacta y reproducible No interferencias con otros componentes Coste adecuado

Marcadores/Medida clásica del FG Endógenos BUN Creatinina Aclaramiento de creatinina Fórmulas basadas en la creatinina sérica Exógenos Aclaramiento de inulina Aclaramiento de radiofármacos

Medida del FG con marcadores endógenos Producción Eliminación Depende Interferencias BUN hepática FG, Reabsorción tubular, TGI, piel Ingesta proteica + metabolismo nitrogenado + FPR AAS, bil, Hb, lípidos, ac.úrico, tetraciclina, sulfonamidas Creatinina muscular FG,Secreción tubular, Degradación TGI Masa muscular Ingesta de carne gluc, fructosa, piruvato, prot plasma, bil, cefalosporinas Aclaramiento creatinina Secreción tub., Error recogida orina, muestras mal guardadas Fórmulas Sobreestima FG, No tiene en cuenta eliminación extraR, secreción tub...

Creatinina sérica En adultos: niveles normales x 88,4 0,8- 1,3 mg/dL (hombre) 0,6 - 1 mg/dL (mujer) x 88,4 50 – 110 mcmol/L : 88,4 Filtración libre Producción PROPORCIONAL A LA MASA MUSCULAR: Niveles plasmáticos estables Edad Sexo Creatinina

Factores que afectan la concentración sérica de creatinina Disminución de producción por reducción de masa muscular Disminución de producción por menor masa muscular Afroamericanos: Mayor masa muscular Disminución de producción Aumento transitorio de producción Aumento de producción por mayor masa muscular y mas ingesta proteica Exceso de masa grasa Edad Sexo F Raza Dieta Vegetariano Carnívoro Estado nutricional Deportista Malnutrición Obesidad Fármacos =

Creatinina: Considerar las diferencias de masa muscular No tener en cuenta los valores de referencia del laboratorio Cr = 1.3 mg/dl Varón Joven Sano Mujer Añosa Enferma FG = 100ml/min FG = 50ml/min

Medida de la función renal Insuficiencia Renal “Oculta” La creatinina plasmática no detecta el deterioro inicial de la función renal FG puede reducirse al 50% sin elevación en la creatinina plasmática

Aclaramiento de creatinina  No afectado por la masa muscular  Mínima influencia de la eliminación extrarrenal  Problemas Variabilidad de la secreción tubular Recogida de orina 14% variación en pacientes entrenados

Fórmulas derivadas de la creatinina Jelliffe & Jellife, 1971 Cr Mawer, 1972 Peso, edad, creatinina Kampmann, 1974 Peso, edad, creatinina Cockroft-Gault, 1976 Peso, edad, creatinina Hull, 1981 Edad, creatinina Bjornsson, 1983 Edad, creatinina Walser, 1993 Peso, edad, creatinina Levey, 1999 (MDRD) Edad, sexo, raza, Cr, BUN y albumina MDRD abreviada Edad, creatinina, sexo, raza

Fórmulas derivadas de la creatinina COKCROFT-GAULT [140 – Edad (años)] x Peso (Kg) x 1,73 Cl creatinina (mL/min) = [72 x Cr (mg/dL) x SC] X 0.85 mujeres Cokcroft-Gault, 1976

Fórmulas derivadas de la creatinina  MDRD-7, fórmula de Levey Filtrado glomerular (mL/min/1.73 m3) 170 x Cr (mg/dl)-0.999 x edad (años) -0.176 x (0.762 si mujer y/o 1.180 afroamericano) x BUN (mg/dl) -0.170 x Alb (g/dl) 0.138  MDRD abreviada, fórmula de Levey Filtrado glomerular (mL/min/1.73 m3) 186 x Cr -1.154 x edad -0.203 x (0.742 si mujer y/o 1.210 afroamericano) www.kdoqi.org Levey, 1999

Marcadores exógenos INULINA RADIOISÓTOPOS 51Cr-EDTA Iothalamato 99Tc-DTPA “Gold standard” Técnica engorrosa Investigación Precisa gammacámara Inviable en practica clínica diaria

Inulina Polímero de la fructosa obtenido de tubérculos Masa molecular de 5200 daltons No se une a proteínas plasmáticas Se distribuye por el fluído extracelular FG libre (no reabsorción ni secreción tubular) Técnica: Sobrecarga de agua Administración de inulina Ev (carga + perfusión) Recolección de la orina Medición de los niveles plasmáticos Inconvenientes: cara/ sondaje urinario/ ingesta de mucho líquido

Radiocontrastes I125-Iodotalamato Cr51-EDTA Tc 99m-DTPA Aclaramiento calculado a partir de la cantidad inyectada de indicador dividido por el área integrada de la curva de concentración plasmática a lo largo del tiempo. 2 modelos: Bicompartimental: (plasma, espacio extracelular) Monocomparimental: pocas muestras (a los 90-120 minutos) Inconvenientes: radioactividad/ elevado coste/ alergia al yodo

Radiocontrastes Concentración plasmática B A K1 K2 Tiempo

Coste Seguridad Práctico + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Exacto Bun Creat Fórmulas Cl.creat Cl.RF Cl.Inul

Informatización de las fórmulas de cálculo de FG Consulta Externa

Nuevos marcadores del FG Exógenos Aclaramiento de Iohexol Aclaramiento de Iopromida Aclaramiento de Sinistrina Endógenos Creatol Fragmentos de laminina Neopterina Cistatina C

Aclaramiento de Iohexol Radiocontraste de baja osmolaridad Se cuantifica cromatografía líquida Eliminación plasmática exclusiva por FG Se distribuye por el espacio extracelular Propiedades farmacocinéticas idénticas al Cr51-EDTA Requisito: conocer los datos antropométricos del paciente para calcular la concentración teórica inicial.

Aclaramiento de Iohexol Se requiere obtener una muestra a las 3-4 horas de la inyección (varía según FG) FG estimado (ml/min x 1,73m2) >40 15-40 5-15 <5 Una muestra Dos muestras 3-4 3 y 4 6-8 6 y 8 24-32 24 y 32 48-72 48 y 72 Ventajas: 1) Escasa fijación a las proteínas  no eliminación via biliar Aclaramiento extrarrenal de 2ml/min/1,73m2 2) Dosis muy pequeña  no nefrotoxicidad 3) No radiactivo

Creatol 5-hidroxicreatinina Metabolito oxidativo de la creatinina (se metaboliza a metilguanidina) No se detecta en plasma de individuos normales Se acumula en la insuficiencia renal. Se detecta cuando niveles séricos de creatinina > 1,25 mg/dL.

Laminina Glicoproteína. Componente estructural y biológicamente activo de las membranas basales. En las glomerulopatías la membrana basal juega un papel muy importante. Un aumento de la velocidad de síntesis o en el cambio de la estructura o composición de la MBG puede jugar un papel en la evaluación del cambio patológico Monitorización de disfunción glomerular

Neopterina Liberada por monocitos macrófagos  en el rechazo renal, infecciones y neoplasias Eliminada exclusivamente por riñón: t1/2 90 min Aclaramiento de 225ml/min (FR normal) Medida urinaria expresada por mg de creatinina Fuerte correlación Cl.Creatinina y Cl.Neopterina

Cistatina C Serum cystatin C as a New marker for Noninvasive Estimation of Glomerular Filtration Rate and as a Marker for Early Renal Impairment. Coll E, Botey A, Alvarez L, Poch E, Quintó Ll, Saurina A, Vera M, Piera C, Darnell A. Am J Kidney Dis 36, 29-34, 2000.

Cistatina C

Conclusiones Los métodos actuales de determinación del filtrado glomerular tienen muchas limitaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad. Los métodos mas precisos son caros, engorrosos y no aplicables a la práctica clínica diaria. Se necesita un método sensible, específico y coste-efectivo para cuantificar el filtrado glomerular de los pacientes con IRC