Estudio MERENA Apoyo logístico de Laboratorios ROCHE FARMA, S.A. Málaga, 12 Octubre 2005

Introducción Existe poca información en la literatura acerca de la evolución de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) estadios DOQI 3 y 4, especialmente en relación con morbilidad y mortalidad. Los estudios realizados han sido análisis post hoc.

Estudio MERENA Estudio multicéntrico, prospectivo, observacional, de una cohorte de pacientes diabéticos y no diabéticos con enfermedad renal crónica estadios 3-4. Diseñado por iniciativa del Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Diabética (GEENDIAB). Promovido por la Sociedad Española de Nefrología (SEN). Apoyo logístico de Laboratorios ROCHE FARMA, S.A.

Objetivo Principal: –Evaluar la morbilidad, mortalidad y progresión del daño renal en una cohorte de pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal, seguidos en consultas de Nefrología. Secundario: –Evaluar los factores secundarios asociados al deterioro renal: Moribilidad cardiovascular Presión arterial, control lipídico y tratamiento antiagregante Anemia Metabolismo calcio-fósforo. Inflamación. Cumplimiento de las guias de práctica clínica.

Criterios de Inclusión Edad > 18 años. Enfermedad renal crónica (Filtrado glomerular estimado por Cockroft) Estadio 3 (59-30 ml/min) ó Estadio 4 (29-15 ml/min) según K-DOQI Que el paciente sea capaz de otorgar el consentimiento.

Criterios de Exclusión Edad < 18 años. Enfermedad renal crónica con estadio diferente de 3 ó 4. Insuficiencia renal aguda. Enfermedad consuntiva, neoplasia, incapacitante o infección /inflamación activa. Incapacidad para otorgar consentimiento informado oral o ante testigo. Posibilidad elevada de necesidad de diálisis a corto plazo (inferior a 1 año), a juicio del investigador.

Esquema del protocolo Reclutamiento: Diciembre 2003-Julio Seguimiento a tres años. Datos al inicio del estudio (enfermedad renal crónica en estadios 3-4 K-DOQI 2003). Controles semestrales. Final de la fase prediálisis. Datos al inicio de diálisis. Seguimiento post-diálisis (mortalidad).

Características de los Pacientes N=1115 (55 centros) n (%) Edad, años (± DS) 67 ± 13 (r: 19-96) Sexo -Varón - Mujer 710 (64 %) 405 (36 %) IMC 28.4 ± 4.7 (15-54) Diabetes 443 (40 %) Estadio K-DOQI - Estadio 3 - Estadio (47 %) 593 (53 %) Etiología - Glomerular - Intersticial - Vascular - Poliquistosis - Nef. Diabética - No filiadas - Otras 12 % 11 % 30 % 4 % 23 % 15 % 5 %

Datos analíticos basales N=1197 x ± DSrango Creatinina (mg/dl)2.4 ± 0.7(1.4–6) Filtrado glom.(Cockcroft) ml/min31 ± 10(15-60) Proteinuria1.2 ± 1.7(0-20) LDL-c (mg/dl)116 ± 37(30-171) Albúmina (g/dl)3.9 ± 0.4( ) Hemoglobina (g/dl)12.8 ± 1.6( ) Ferritina (ng/ml)157 ± 156(5-1500) Homocisteína (mg/dl)19.4 ± 8.5(1-90) PCR (mg/L)7.1 ± 13( )

No Diabéticos 672 (60 %) % Diabéticos 443 (40 %) % p Sexo varón Tabaquismo Dislipemia** Enf. Cardiovascular* Cardiopatía isquémica*** Vasculopatía periférica Enf. Cerebrovascular Insuficiencia cardiaca * Enf. Cardiovascular: cardiaca, cerebral o periférica mmii. ** Dislipemia: Colesterol > 200, TG > 150, LDL > 100 *** Cardiopatía isquémica: angor o IAM. No diferencias significativas en EPOC, arritmia, demencia, hemiplejía, infección crónica Alta Comorbilidad en ERC

¡Ya tenemos resultados de los 12 meses!

Datos antropométricos N=1115Basal x ± DS 12 meses x ± DS p Peso, Kg74.5 ± ± TA sistólica, mm Hg140 ± ± TA diastólica, mmHg 76 ± 1174 ± 10<0.001 Presión de pulso 63 ±

Datos analíticos (función renal) N=1115Visita basal x ± DS 12 meses x ± DS p Creatinina (mg/dl)2.4 ± ± 1.1< Creatinina en DM2.4 ± ± 1.3< Creatinina en no DM2.5 ± ± 1.0<0.001 FGe (Cockcroft) ml/min30.7 ± 1029 ± 11< FGe (Cockcroft) en DM32 ± 1129 ± 11 < FGe (Cockcroft) en no DM29 ± 928 ± 11 <0.001

Datos analíticos (otros) N=1115Visita basal x ± DS 12 meses x ± DS p Hb (g/dl)12.9 ± ± Ferritina (ng/ml)150 ± ± Proteinuria1.22 ± ± PTH-i148 ± ±

Basal % 12 meses % Tto anti HTA IECAs ARA II IECA + ARA II 811 Diuréticos Antag. Calcio Betabloqueantes 2125 Alfabloqueantes 2326 Tratamiento HTA: Basal vs 12 meses

Objetivos V. basal12 meses Pacientes con TA sistólica 130 mmHg 33 %41.5 % Pacientes con TA sistólica 80 mmHg 70 %77 % Pacientes con TA < 130/80 mmHg 30 %33.8 % TA 1g/d 25 %33.8 % Idem en diabéticos 21 %29.2 % Cumplimiento Guías en HTA

Basal % 12 meses % AAS 2630 Otros antiagregantes 2119 Quelantes del fósforo 2129 Vitamina D Otros tratamientos:

Lípidos y Tratamiento Basal12 meses LDL 100 mg/dl 35 % 43 % Estatinas 48%64% Fibratos 3%6% Niveles de colesterol LDL < 100 mg/dl: 35.1% pacientes Estatinas: 54.3% de ptes (64% con LDL 100) Estatinas: 64% de pacientes con ECV vs 48% sin ECV

Anemia en los pacientes con enfermedad renal crónica Estudio MERENA

Niveles de hemoglobina (g/dl) n=1016 % %

Niveles de Ferritina (ng/ml) n=748 Casi la mitad de los pacientes tienen déficit de hierro

Tratamiento con hierro (mes 12) n=748 Oral e IV 1 % No hierro 60 % Fe IV Fe oral 35 % 4 %

Tratamiento con agentes eritropoyéticos % de pacientes 13.3 % 31.7 %

Tratamiento con agentes eritropoyéticos % de pacientes 13.3 % 31.7 % 41 % 17.5 %

Enfermedad osea en la ERC Estudio MERENA

Fósforo sérico 2,7 – 4,6 mg/dl i-PTH en plasma (Est 3) (Est 4) Calcio sérico 8,4 – 9,5 mg/dl Producto calcio-fósforo < 55 mg 2 /dl 2 Nuevos objetivos K/DOQI E.R.C. Estadios 3 y 4

Cumplimiento guías DOQI Estadios 3 y 4 Calcemia 2.5 % 53 % 44.5 % N= 1115

i-PTH y estadio DOQI N= ± ± 134 Media Desviación est. mediana

Tratamiento con vitamina D Estadios 3-4 N= 1115 No vitamina D ( 85 %) Vitamina D ( 15 %) Un 68% de pacientes ERC4 y PTH >150 pg/ml que no recibían Vit D a pesar de no tener niveles de Ca ó P que lo contraindicaran. Un 53% de los pacientes con criterio para recibir un quelante (DOQI: P > 4,6 mg/dl) no lo recibían Portoles y cols. SEN 2005

Uso de quelantes (cualquier tipo de quelantes) 29 % 11 % N= 1115 Un 53% de los pacientes con criterio para recibir un quelante (DOQI: P > 4,6 mg/dl) no lo recibían

Cumplimiento guías DOQI Estadio 3 i-PTH N= % 25 % 40 % 4 %

Cumplimiento guías DOQI Estadio 4 i-PTH N= % 13 % 35 % 36 % 13 %

Cumplimiento todos los criterios DOQI Estadios 3 y 4 N= % 38 % 53 % 7 % 8 % 38 % 44 % 8 % 2 %

Cumplimiento guías DOQI en los estadios 3 y 4 (Todos los criterios: Ca, P, Ca x P, PTH) 8 % 7 % N= / / 449

PCR Diabetes Sexo Edad PESB PCR Diabetes Sexo Edad PESB Regresión Logística Múltiple Variables independientes que definen la presencia de ECV

PCR quintiles:. 0.8;. 0,8 a 2;. 2 a 5;. 5 a 10;. >10 Prevalencia Total EIC: 21,4 % ACV: 11,8 % VP: 18,6 % IC: 37,7 % ECV global: 50,6 % * p=0.000 p=0.000 NS

Mortalidad en ERC estadios 3-4

Curva de supervivencia de los pacientes 95,3 %

Estado de los pacientes a los 12 meses

MERENA: Causas de finalización del estudio a los 12 meses (estadios 3-4) N= % continúa en consulta Edad media en exitus: 75 a.

Causas de finalización del estudio a los 12 meses (según estadios DOQI) N= % continúa en el estudio (consulta) N= 522N= 593

Causas de finalización del estudio a los 12 meses (según diabetes) N= % continúa en el estudio (consulta) N= 672 N= 443

Los pacientes con ERC estadios 3 y 4 presentan una alta tasa de mortalidad Mortalidad al año Estadios DOQI 3-4 4,7 % Estadio DOQI 4 6,6 % Estadio DOQI 3 2,1 %

Los pacientes con ERC estadios 3 y 4 presentan una alta tasa de mortalidad, especialmente en los diabéticos Mortalidad al año Estadios DOQI 3-4 4,7 % Estadio DOQI 4 6,6 % Estadio DOQI 3 2,1 % Diabéticos 5 % Diabéticos DOQI 3 2,2 % Diabéticos DOQI 4 7,8 %

Conclusiones (1) MERENA es el primer estudio multicéntrico en España que analiza las características demográficas, clinicas y la morbimortalidad de los pacientes con ERC, comparando diabéticos con no diabéticos. Los pacientes con ERC estadios 3 y 4 vistos en la consulta de Nefrología presentan alta morbilidad, especialmente cardiovascular, siendo más frecuente en los diabéticos.

Conclusiones (2) La HTA afecta a casi la totalidad de los pacientes. No obstante, el porcentaje de control óptimo es bajo, siendo éste mas difícil en los pacientes con DM. La dislipemia afecta a casi dos tercios de los pacientes, siendo difícil su control a pesar de tratamiento farmacológico. El cumplimiento de las Guias sobre HTA y dislipemia supone un problema importante en estos pacientes por su alta morbilidad y la necesidad de tratamientos múltiples. La anemia supone un problema de alta prevalencia, destacando la presencia de déficit férrico en casi la mitad de los pacientes.

Conclusiones (3) El seguimiento de pacientes con ERC en la consulta de Nefrología se ha asociado a una mejoría del cumplimiento de los objetivos de las guías clínicas. No obstante todavía no se consiguen los objetivos de forma óptima tanto en el control de la PA, lípidos, antiagregación y anemia. La enfermedad ósea en la ERC no recibe aun la atención necesaria y el cumplimiento de los objetivos K/DOQI es todavía insuficiente para los estadios 3 y 4.

Conclusiones (4) Los resultados del Estudio MERENA nos ayudarán a: –Conocer las características de la población de nuestro país con enfermedad renal crónica estadios 3-4 y la morbimortalidad asociada. –Valorar la atención prestada a la IRC (cumplimiento de tratamientos recomendados en guías). –Todo ello ayudaría a un mejor conocimiento de la necesidad de recursos para este tipo de pacientes, que presenta un incremento progresivo en su incidencia y prevalencia.

55 Centros Participantes Clinica GironaH. De BarbastroH. G. AlicanteH. Ntra. Sra. De Sonsoles Ávila H. Torrecárdenas De Almería H. 12 De OctubreH. De BasurtoH. G. De CastellónH. O. De AsturiasH. Txagorritxu H. AlcorcónH. De BellvitgeH. G. De ElcheH. Obispo PolancoH. U. Ntra. Sra. De Candelaria H. Arquitecto MarcideH. de BurelaH. G. U. ValenciaH. PalamosH. Vall De Hebrón H. C. U. San CecilioH. de Ciudad RealH. Gregorio MarañónH. Parc Tauli SabadellH. Vic H. Carlos HayaH. De CrucesH. Joan XXIIIH. Ramón y CajalH. Virgen De Los Lirios De Alcoy H. Central De AsturiasH. De IgualadaH. Josep TruetaH. Reina SofiaH. Virgen Del Camino H. Clinic BarcelonaH. De JerezH. Juan CanalejoH. San Agustin de AvilesH. Virgen Del Rocio H. Clínico SantiagoH. De ManresaH. Juan R. Jiménez - Huelva H. San Antoni AbatH. Virgen del Toro H. Clinico ValenciaH. De NavarraH. La FeH. San Francisco De Borja De Gandia H. Xeral Calde Lugo H. Clínico ZaragozaH. De PontevedraH. La PazH. San Jorge De HuescaH.G.U. de Guadalajara H. Comarcal De MelillaH. De ZumarragaH. La PrincesaH. San Pedro De Alcantara H. Cristal Piñor OrenseH. Del MarH. Luis Alcañiz De Jativa H. son Dureta H. Cruz Roja BarcelonaH. do MeixoeiroH. Marqués De Valdecilla H. Son Llatzer H. da BarbanzaH. Dr. PesetH. Miguel ServetH. Terrassa