MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PACIENTES CON ERC 3-4: ESTUDIO MERENA. Martínez-Castelao A, Górriz JL, de Alvaro F, Cases A, Luño J, Navarro JF, Portolés J.

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1 MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PACIENTES CON ERC 3-4: ESTUDIO MERENA. Martínez-Castelao A, Górriz JL, de Alvaro F, Cases A, Luño J, Navarro JF, Portolés J. En representación de los investigadores del estudio MERENA. GEENDIAB. SEN.

2 La patología cardiovascular constituye la primera causa de morbimortalidad en los pacientes con insuficiencia renal crónica. La prevención y tratamiento de las complicaciones cardiovasculares en estos pacientes es una prioridad. Las estrategias de prevención y tratamiento precisan de un conocimiento de los factores de riesgo y de la posibilidad de modificarlos con tratamientos apropiados. Insuficiencia renal y riesgo cardiovascular

3 Estudio MERENA Estudio multicéntrico, prospectivo, observacional, de una cohorte de pacientes diabéticos y no diabéticos con enfermedad renal crónica estadios 3-4. Diseñado por iniciativa del Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Diabética (GEENDIAB). Promovido por la Sociedad Española de Nefrología (SEN). Apoyo logístico de Laboratorios ROCHE FARMA, S.A.

4 Objetivo Principal: –Evaluar la morbilidad, mortalidad y progresión del daño renal en una cohorte de pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal, seguidos en consultas de Nefrología. Secundario: –Evaluar los factores secundarios asociados al deterioro renal: Morbilidad cardiovascular Presión arterial, control lipídico y tratamiento antiagregante Anemia Metabolismo calcio-fósforo. Inflamación. Cumplimiento de las guías de práctica clínica.

5 Criterios de Inclusión Edad > 18 años. Enfermedad renal crónica (Filtrado glomerular estimado por Cockroft y MDRD-4) Estadio 3 (59-30 ml/min) ó Estadio 4 (29-15 ml/min) según K-DOQI 2003. Que el paciente sea capaz de otorgar el consentimiento.

6 Criterios de Exclusión Edad < 18 años. Enfermedad renal crónica con estadio diferente de 3 ó 4. Insuficiencia renal aguda. Enfermedad consuntiva, neoplasia, incapacitante o infección /inflamación activa. Incapacidad para otorgar consentimiento informado oral o ante testigo. Posibilidad elevada de necesidad de diálisis a corto plazo (inferior a 1 año), a juicio del investigador.

7 Esquema del protocolo Reclutamiento: Diciembre 2003-Julio 2004. Seguimiento a tres años. Datos al inicio del estudio (enfermedad renal crónica en estadios 3-4 K-DOQI 2003). Controles semestrales. Final de la fase prediálisis. Datos al inicio de diálisis. Seguimiento post-diálisis (mortalidad).

8 Metodología: recogida de datos en página web http://www.e-clinical.org/merena/

9 Características de los Pacientes N=1115 (55 centros) n (%) Edad, años (± DS) 67 ± 13 (r: 19-96) Sexo -Varón - Mujer 710 (64 %) 405 (36 %) IMC 28.4 ± 4.7 (15-54) Diabetes 443 (40 %) Estadio K-DOQI - Estadio 3 (C-G) - Estadio 4 (C-G) 522 (47 %) 593 (53 %) Etiología - Glomerular - Intersticial - Vascular - Poliquistosis - Nef. Diabética - No filiadas - Otras 12 % 11 % 30 % 4 % 23 % 15 % 5 %

10 Datos analíticos basales N=1115 x ± DSrango Creatinina (mg/dl)2.4 ± 0.7(1.4–6) Filtrado glom.(Cockcroft) ml/min31 ± 10(15-60) Filtrado glom.(MDRD-4) ml/min27.7 ± 9(15-60) Proteinuria1.2 ± 1.7(0-20) LDL-c (mg/dl)116 ± 37(30-171) Albúmina (g/dl)3.9 ± 0.4(1.7-5.3) Hemoglobina (g/dl)12.8 ± 1.6(7.6-18.5) Ferritina (ng/ml)157 ± 156(5-1500) Homocisteína (mg/dl)19.4 ± 8.5(1-90) PCR (mg/L)7.1 ± 13(0.07-150)

11 No Diabéticos 672 (60 %) Diabéticos 443 (40 %) p Edad, años 66 ± 1469 ± 100.0001 Seguimiento previo, meses 51 ± 6438 ± 45 0.0001 Creatinina al inicio, mg/dl 2.5 ± 0.72.3 ± 0.7 0.012 FG por Cockcroft, ml/in 30 ± 1033 ± 11 0.0001 FG por MDRD, ml/min 25.7 ± 9.826.9 ± 11 0.005 Proteinuria, gr/d 0.9 ± 1.21.7 ± 2.2 0.0001 Colesterol, mg/dl 198 ± 40188 ± 42 0.0001 LDL, mg/dl 120 ± 36108 ± 37 0.0001 Hemoglobina, g/dl 12.8 ± 1.512.7 ± 1.8 0.48 Ferritina, ng/ml 156 ± 165159 ± 143 0.75 Albúmina, g/dl 4.0 ± 0.33.9 ± 0.4 0.0001 Diabéticos vs no diabéticos Datos analíticos (I)

12 No Diabéticos 670 (60 %) Diabétics 440 (40 %) p Homocisteina 19.4 ± 9.119.4 ± 7.5 0.9 Fibrinógeno 460 ± 133508 ± 200 0.002 PCR (US & no US) 6.4 ± 138.1 ± 14 0.1 Fósforo, mg/dl3.7 ± 0.63.8 ± 0.80.007 PTH-i (pg/ml) 156 ± 117147 ± 128 0.31 Producto de Cornell (EKG)1303 ± 8231442 ± 10060.045 PA Sistólica, mmHg139 ± 19145 ± 190.0001 PA Diastólica, mmHg 77 ± 1175 ± 11 0.017 Diabéticos vs no diabéticos Otros Datos bioquímicos (2) y P.A.

13 Global 1115 % No Diabéticos 672 (60 %) % Diabéticos 443 (40 %) % p Sexo varón6461670.048 Tabaquismo101190.10 Dislipemia**6764780.0001 Enf. Cardiovascular*3731480.0001 Cardiopatía isquémica***1714200.007 Vasculopatía periférica1811300.0001 Enf. Cerebrovascular1211130.15 Insuficiencia cardiaca3631480.001 * Enf. Cardiovascular: cardiaca, cerebral o periférica mmii. ** Dislipemia: Colesterol > 200, TG > 150, LDL > 100 *** Cardiopatía isquémica: angor o IAM. No diferencias significativas en EPOC, arritmia, demencia, hemiplejía, infección crónica Alta Comorbilidad en ERC

14 Prevalence of Cardiovascular Disease in CKD patients (Stages 3 and 4) in relation to CRP quintiles ( mg/L) 15,5 11 19 26 43 37,5 18 19 54 68 0 20 40 60 80 IHDCVAPVDHFGlobal CVD CRP quintiles:. ?0.8;. 0,8 a?2;. 2 a ? 5;. 5 a ? 10;. >10 Prevalence IHD: 21,4 % CVA: 11,8 % PVD: 18,6 % HF 37,7 % Global CVD: 50,6 % * p=0.000 p=0.000 p=0.000 p=0.000 NS Luño y cols. ASN 2004 PCR: variable independiente de riesgo CV

15 0.040.0070.01PCR 0.0040.200.70Diabetes 0.0050.180.50Sexo 0.0000.0070.04Edad PESB 0.040.0070.01PCR 0.0040.200.70Diabetes 0.0050.180.50Sexo 0.0000.0070.04Edad PESB Regresión Logística Múltiple Variables independientes que definen la presencia de ECV

16 Apoyo logístico de Laboratorios ROCHE FARMA, S.A. Estudio MERENA: datos a los 12 meses

17 Datos analíticos (función renal) N=1115 Visita basal x ± DS 12 meses x ± DS p Creatinina (mg/dl)2.4 ± 0.72.7 ± 1.1<0.001 - Creatinina en DM2.4 ± 0.72.7 ± 1.3<0.001 - Creatinina en no DM2.5 ± 0.72.7 ± 1.0<0.001 FGe (Cockcroft) ml/min30.7 ± 1029 ± 11<0.001 - FGe (Cockcroft) en DM32 ± 1129 ± 11 <0.001 - FGe (Cockcroft) en no DM29 ± 928 ± 11 <0.001 - FGe (MDRD) en DM28.9 ± 1026.9 ± 11 0.001 - FGe (MDRD) en no DM25.7 ± 926.9 ± 11 0.005

18 Datos antropométricos N=1115Basal x ± DS 12 meses x ± DS p Peso, Kg74.5 ± 1374.4 ± 120.71 PA sistólica, mm Hg140 ± 19138 ± 190.006 PA diastólica, mmHg 76 ± 1174 ± 10<0.001 Presión de pulso 63 ± 17 0.6

19 Basal % 12 meses % Tto anti HTA 93.795 IECAs 43.742 ARA II 44.847 IECA + ARA II 811 Diuréticos 6566.3 Antag. Calcio 4647.2 Betabloqueantes 2125 Alfabloqueantes 2326 Tratamiento HTA: Basal vs 12 meses

20 Objetivos V. basal12 meses Pacientes con PA sistólica 130 mmHg 33 %41.5 % Pacientes con PA sistólica 80 mmHg 70 %77 % Pacientes con PA < 130/80 mmHg 30 %33.8 % PA 1g/d 25 %33.8 % Idem en diabéticos 21 %29.2 % Cumplimiento Guías en HTA

21 Basal % 12 meses % AAS 2630 Otros antiagregantes 2119 Quelantes del fósforo 2129 Vitamina D 15.623.8 Otros tratamientos:

22 Lípidos y Tratamiento Basal12 meses LDL 100 mg/dl 35 % 43 % Estatinas 48%64% Fibratos 3%6%

23 Cumplimiento Guías Antiagregación No Diabéticos 672 (60 %) Diabéticos 443 (40 %) p AAS 19%38% 0.0001 Otros antiagregantes 17%25% 0.002 Diabéticos con antiagregación 61% Vasculopatía periférica con antiagregación 73%

24 Anemia en los pacientes con enfermedad renal crónica Estudio MERENA

25 Parámetros hematológicos Hcto % Hb gr/dl Ferritina ng/ml IST % Basal 38,4 + 312,8 ±1,7 157 ± 159 26,1±10,7 12 Meses 38,5 + 412,8 + 1,6 141 + 177 26 + 10 Hb HctoFerritinaIST 11 – 12 gr/dl33 – 36 % > 100 ng/ml > 20 % Objetivos K-DOQI 2000

26 Niveles de hemoglobina (g/dl) n=1016 % 11-14 %

27 Niveles de Ferritina (ng/ml) n=748 Casi la mitad de los pacientes tienen déficit de hierro

28 Tratamiento con hierro (mes 12) n=748 Oral e IV 1 % No hierro 60 % Fe IV Fe oral 35 % 4 %

29 Tratamiento con agentes eritropoyéticos % de pacientes 13.3 % 31.7 % 41 % 17.5 %

30 Odds rIC 95 % límite inf IC 95% límite sup p Sexo0.210.120.380.001 Edad1.051.001.100.035 FG0.940.890.990.038 P1.691.302.200.001 K1.391.041.850.023 Seguimiento previo (m) 0.99 0.003 Análisis Multivariante (Variable Dependiente: Anemia, criterios DOQI)

31 Anemia y Diabetes AnemiaNo Anemia Diabetes50 % No Diabetes58 %42 % Anemia y estadio KDOQI* AnemiaNo Anemia Estadio 339 %61 % Estadio 451 %49 % P=0,008 * Hb 70 a; o tratamiento con AEE

32 ALTERACIONES METABOLISMO MINERAL y OSEO en la ERC Estudio MERENA

33 Cumplimiento guías DOQI Estadios 3 y 4 Calcemia 2.5 % 53 % 44.5 % N= 1115

34 Cumplimiento guías DOQI Estadios 3 y 4 Fósforo 4 % 86 % 10 % N= 1115

35 Cumplimiento guías DOQI Estadios 3 y 4 Producto Ca x P N= 1072 98 % 2 % 1054 18

36 Niveles de i-PTH Estadios 3-4 N= 779 5 % 17 % 31 % 38 % 9 %

37 Tratamiento con vitamina D Estadios 3-4 N= 1115 No vitamina D ( 85 %) Vitamina D ( 15 %) Un 68% de pacientes ERC4 y PTH >150 pg/ml que no recibían Vit D a pesar de no tener niveles de Ca ó P que lo contraindicaran. Un 53% de los pacientes con criterio para recibir un quelante (DOQI: P > 4,6 mg/dl) no lo recibían Portoles y cols. SEN 2005

38 Uso de quelantes (cualquier tipo de quelantes) 29 % 11 % N= 1115 Un 53% de los pacientes con criterio para recibir un quelante (DOQI: P > 4,6 mg/dl) no lo recibían

39 Cumplimiento todos los criterios DOQI Estadios 3 y 4 N= 788 2 % 38 % 53 % 7 % 8 % 38 % 44 % 8 % 2 %

40 Mortalidad en ERC estadios 3-4

41 Curva de supervivencia de los pacientes 95,3 %

42 MERENA: Causas de finalización del estudio a los 12 meses (estadios 3-4) N= 1115 88.8 % continúa en consulta

43 Causas de finalización del estudio a los 12 meses (según diabetes) N= 1115 88.8 % continúa en el estudio (consulta) N= 672 N= 443

44 Los pacientes con ERC estadios 3 y 4 presentan una alta tasa de mortalidad, especialmente en los diabéticos Mortalidad al año Estadios DOQI 3-4 4,7 % Estadio DOQI 4 6,6 % Estadio DOQI 3 2,1 % Diabéticos 5 % Diabéticos DOQI 3 2,2 % Diabéticos DOQI 4 7,8 %

45 Causas de muerte Datos a los 12 meses Mortalidad al año Cardiovascular 39 % Cerebrovascular 8 % Muerte súbita 4 % Infecciosa (No AV) 17 % Digestiva 8 % Tumoral 14 % Desconocida 2 % Otras 8 %

46 Conclusiones (1) MERENA es el primer estudio multicéntrico en España que analiza las características demográficas, clínicas y la morbi-mortalidad de los pacientes con ERC, comparando diabéticos con no diabéticos. Los pacientes con ERC estadios 3 y 4 vistos en la consulta de Nefrología presentan alta morbilidad, especialmente cardiovascular, siendo más frecuente en los diabéticos.

47 Conclusiones (2) La HTA afecta a casi la totalidad de los pacientes. No obstante, el porcentaje de control óptimo es bajo, siendo éste mas difícil en los pacientes con DM. La dislipemia afecta a dos tercios de los pacientes, siendo difícil su control a pesar de tratamiento farmacológico. El cumplimiento de las Guías sobre HTA y dislipemia supone un problema importante en estos pacientes por su alta morbilidad y la necesidad de tratamientos múltiples. La anemia constituye una patología de alta prevalencia, destacando la presencia de déficit férrico en casi la mitad de los pacientes.

48 Conclusiones (3) El seguimiento de pacientes con ERC en la consulta de Nefrología se ha asociado a una mejoría del cumplimiento de los objetivos de las guías clínicas. No obstante todavía no se consiguen los objetivos de forma óptima tanto en el control de la PA, lípidos, antiagregación y anemia. La enfermedad ósea en la ERC no recibe aun la atención necesaria y el cumplimiento de los objetivos K/DOQI es todavía insuficiente para los estadios 3 y 4.

49 Conclusiones (4) Los resultados del Estudio MERENA nos ayudarán a: –Conocer las características de la población de nuestro país con enfermedad renal crónica estadios 3-4 y la morbimortalidad asociada. –Valorar la atención prestada a la IRC (cumplimiento de tratamientos recomendados en guías). –Todo ello ayudaría a un mejor conocimiento de la necesidad de recursos para este tipo de pacientes, que presenta un incremento progresivo en su incidencia y prevalencia.

50 55 Centros Participantes Clinica GironaH. De BarbastroH. G. AlicanteH. Ntra. Sra. De Sonsoles Ávila H. Torrecárdenas De Almería H. 12 De OctubreH. De BasurtoH. G. De CastellónH. O. De AsturiasH. Txagorritxu H. AlcorcónH. De BellvitgeH. G. De ElcheH. Obispo PolancoH. U. Ntra. Sra. De Candelaria H. Arquitecto MarcideH. de BurelaH. G. U. ValenciaH. PalamosH. Vall De Hebrón H. C. U. San CecilioH. de Ciudad RealH. Gregorio MarañónH. Parc Tauli SabadellH. Vic H. Carlos HayaH. De CrucesH. Joan XXIIIH. Ramón y CajalH. Virgen De Los Lirios De Alcoy H. Central De AsturiasH. De IgualadaH. Josep TruetaH. Reina SofiaH. Virgen Del Camino H. Clinic BarcelonaH. De JerezH. Juan CanalejoH. San Agustin de AvilesH. Virgen Del Rocio H. Clínico SantiagoH. De ManresaH. Juan R. Jiménez - Huelva H. San Antoni AbatH. Virgen del Toro H. Clinico ValenciaH. De NavarraH. La FeH. San Francisco De Borja De Gandia H. Xeral Calde Lugo H. Clínico ZaragozaH. De PontevedraH. La PazH. San Jorge De HuescaH.G.U. de Guadalajara H. Comarcal De MelillaH. De ZumarragaH. La PrincesaH. San Pedro De Alcantara H. Cristal Piñor OrenseH. Del MarH. Luis Alcañiz De Jativa H. son Dureta H. Cruz Roja BarcelonaH. do MeixoeiroH. Marqués De Valdecilla H. Son Llatzer H. da BarbanzaH. Dr. PesetH. Miguel ServetH. Terrassa

51 !!! MUCHISIMAS GRACIAS A TODOS POR EL ESFUERZO REALIZADO !!!

52 Estudio MERENA Apoyo logístico de Laboratorios ROCHE FARMA, S.A.

53 Causas de finalización del estudio a los 12 meses (según estadios DOQI) N= 1115 88.8 % continúa en el estudio (consulta) N= 522N= 593