IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN Y MANEJO DE LA ERC EN FASES PRECOCES CURSO PRECONGRESO: EPIDEMIOLOGÍA Y PROGRESIÓN DE LA ERC EN ESTADIOS 2, 3 y 4 IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN Y MANEJO DE LA ERC EN FASES PRECOCES SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA Roberto Alcázar Hospital de Fuenlabrada Madrid

La ERC es muy prevalente La ERC es un factor de riesgo cardiovascular independiente El riesgo de mortalidad cardiovascular asociada a la ERC es superior al de progresión a la diálisis o trasplante La enfermedad cardiovascular asociada a la ERC es tratable y potencialmente prevenible.

Detectar aquellos pacientes: OBJETIVOS Definir con claridad la realidad epidemiológica actual de la ERC en España. Detectar aquellos pacientes: En riesgo para desarrollar ERC Con ERC tanto en fases iniciales como avanzadas. Optimizar el tratamiento de la ERC en todas sus fases evolutivas, lo que facilitará: Retardar la progresión de la ER Disminuir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la ERC Evitar la llegada tardía a los S. de Nefrología de pacientes con ERC que presumiblemente necesitarán a medio-largo plazo tratamiento renal sustitutivo. Evitar la yatrogenia asociada a fármacos prescritos a dosis inadecuadas

AGENDA La “Epidemia” de la ERC Trascendencia del problema Situación en España Cuestiones a responder Y ahora qué hacemos

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Clasificación Por el filtrado glomerular

MDRD-4 MDRD-7 Cockcroft ECUACIONES PARA ESTIMAR EL FG A PARTIR DE LA Crs MDRD-7 Cockcroft

5504 pacientes 10 estudios MDRD vs FG iothalamato EDAD SEXO RAZA DM TX IMC

ENFERMEDAD RENAL ESTADIO 5 LO QUE SABEMOS LOS NEFRÓLOGOS DESDE HACE POCOS AÑOS ENFERMEDAD RENAL ESTADIO 5

ENFERMEDAD RENAL ESTADIOS 1-4 LO QUE SABEMOS LOS NEFRÓLOGOS DESDE HACE POCOS AÑOS MUY FRECUENTE (1 de cada 10 adultos) 60 años HTA DM ECV Ant Enf Renal ALTA MORBILIDAD cardiovascular OCULTA ENFERMEDAD RENAL ESTADIOS 1-4 TRATABLE

Kidney Damage with Normal or  GFR  90 5,900,000 3.3 2 N= 15.625 adultos FG estimado por Fórmula de Cockcroft Stage Description GFR (ml/min/1.73 m2) Prevalence* N % 1 Kidney Damage with Normal or  GFR  90 5,900,000 3.3 2 Kidney Damage with Mild  GFR 60-89 5,300,000 3.0 3 Moderate  GFR 30-59 7,600,000 4.3 4 Severe  GFR 15-29 400,000 0.2 5 Kidney Failure < 15 or Dialysis 300,000 0.1 Stage Description GFR (ml/min/1.73 m2) Prevalence* N % 1 Kidney Damage with Normal or  GFR  90 5,900,000 3.3 2 Kidney Damage with Mild  GFR 60-89 5,300,000 3.0 3 Moderate  GFR 30-59 7,600,000 4.3 4 Severe  GFR 15-29 400,000 0.2 5 Kidney Failure < 15 or Dialysis 300,000 0.1

Prevalencia ERC según países EEUU (2000) NORUEGA (1997) ESPAÑA (2006) UK (2003) OKINAWA Estadio 1 3,8 % 3,1 % 0,41 % Estadio 2 4,0 % 3,4 % 1,18 % Estadio 3 3,7 % 4,5 % 6,19 % Estadio 4 0,13 % 0,16 % 0,36 % TOTAL 11,7 % 11,2 % 8,36 % 8,5 % (3-4) 15,1 % (1-5)

Varones Hypertens Res 2007; 30: 55-62

Mujeres Hypertens Res 2007; 30: 55-62

RR 2,5 (US vs Noruega) US blancos Noruega

La ERC es de una elevada Prevalencia ≈ 10% de los adultos Es fácilmente identificable La Prevalencia parece ir aumentando La Intervención puede modificar su curso evolutivo

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N = 27998 5,5 years N=1741 60,8 y N=11278 71,6 y N=777 73,6y

N = 27998 5,5 years N=1741 60,8 y N=11278 71,6 y N=777 73,6y

Pacientes adultos (> 18 años) ERC Estadios 3 ó 4 (Cockroft) Estudio prospectivo sobre morbilidad, mortalidad y progresión del daño renal en una cohorte de pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal seguidos en consultas de Nefrología. Pacientes adultos (> 18 años) ERC Estadios 3 ó 4 (Cockroft) Seguimiento: 3 años Datos a 12 meses 55 centros 1115 pacientes

MORTALIDAD HOSPITALIZACIÓN 1.120.295 adultos 2,84 años EVENTOS CARDIOVASCULARES HOSPITALIZACIÓN 1.120.295 adultos 2,84 años

N=3288 Edad: 58,4 años Duración DM: 8,7 años

ERC E-3

N=13826 Seg: 9,8 años N=37153 Seg: 16 meses

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E-1 E-2 E-3 E-4 E-5

(8-10% de la población adulta) POBLACIÓN CON ERC (8-10% de la población adulta) ATENCIÓN PRIMARIA EROCAP NEFROLOGÍA PIER

OBJETIVOS Objetivo Principal. Objetivos Secundarios. EROCAP OBJETIVOS Objetivo Principal. Estudiar la Prevalencia de insuficiencia renal crónica (IRC) en una muestra representativa de la población española adulta que acude a los Centros de AP. Objetivos Secundarios. Conocer prevalencia de enfermedad cardiovascular y de los factores de riesgo cardiovascular asociados a la enfermedad renal crónica.

DISEÑO 2 Primeros Pacientes que acuden al Centro de AP ERO CAP DISEÑO 2 Primeros Pacientes que acuden al Centro de AP 3 días Con sustitución Mayores de 18 años Consentimiento de participación en el estudio Estudio descriptivo Multicéntrico Transversal No probabilístico

Resultados Niveles de FG VARIABLE N % IC (%) Categoría del FG ERO CAP Resultados Niveles de FG VARIABLE N % IC (%) Categoría del FG ≥ 60 ml/min 5671 78.7 77.8-79.6 <60 ml/min 1531 21.3 20.4-22.2 TOTAL 7202 100

Resultados ERC por edad y sexo EDAD SEXO FG ≥60 ml/min <40 96.5 3.5 40-59 86.1 13.9 60-69 75.8 24.2 ≥ 70 66.3 33.7 Sexo Varón 86.6 13.4 Mujer 71.7 28.3

Prevalencia de ERC Oculta ERO CAP Resultados Prevalencia de ERC Oculta (FG<60 ml/min/1.732 y Cr< 1.1 mg/dl en Mujeres y< 1.2 mg/dl en varones EL 20 % DE LOS ADULTOS QUE ACUDEN A LOS CENTROS DE SALUD TIENEN UN FG < 60 ML/MIN -> Insuficiencia Renal UN % muy elevado de MUJERES tienen ERC OCULTA (Crs normal) EDAD SEXO ERC Oculta N (%) IC (95%) Edad <40 7 (30.4) 11.6-49.2 40-59 115 (31.3) 26.6-36.0 60-69 175 (30.6) 33.8-42.8 ≥ 70 274 (40.1) 36.4-43.8 Sexo Varón 0 (0) - Mujer 571(53.1) 50.1-56.1 FG < 60 ml/min: 14,5% ERC oculta: 10,4 % (85% mujeres)

OBJETIVOS Objetivo Principal. Objetivos Secundarios. Conocer el grado de enfermedad renal crónica con el que llegan los pacientes a los servicios de Nefrología a través de la derivación a consulta externa o Urgencias. Objetivos Secundarios. Conocer los factores de riesgo vascular asociados en los pacientes incidentes de los Servicios de Nefrología. Evaluar los criterios de derivación de otros especialistas.

ESTADIO ERC en el momento de la derivación VARIABLE N (%) IC (95%) ERC No 105 (11.5) (9.4-13.6) Estadío ERC I 19(2.1) (1.2-3.0) II 188(20,6) (18.0-23.2) III 361(39.5) (36.3-42.7) IV 175(19.2) (16.6-21.7) V 65(7.1) (5.4-8.8) TOTAL 913 65,8%

ESTADIO ERC según procedencia

CONCLUSIONES La mayoría de los pacientes nuevos de las consultas de nefrología proceden de atención primaria. En el momento de la derivación la mayoría ya presentan Insuficiencia renal (ERC E3-5), siendo derivados de forma tardía y con complicaciones derivadas de la ERC Es necesario un programa de detección precoz y tratamiento coordinado de la ERC con otras especialidades.

POBLACIÓN CON ERC (8-10% de la población adulta) > 60 años HTA DM ECV Ant Enf. Renal Alto riesgo cardiovascular Fácilmente detectables No detectados ATENCIÓN PRIMARIA NEFROLOGÍA

AGENDA La “Epidemia” de la ERC Trascendencia del problema Situación en España Cuestiones a responder Y ahora qué hacemos

CUESTIONES A RESPONDER ¿Qué grupos tienen más riesgo de progresión? ¿Cuál es el impacto de las medidas preventivas en la reducción del riesgo CV y de progresión de la enfermedad renal? ¿En qué subgrupos de los ancianos la intervención es útil en términos coste-efectividad? ¿Cuáles son las implicaciones sociales e individuales del infra o supradiagnóstico de ERC? ¿Aportará la cistatina y otros marcadores algo adicional a la estimación actual mediante fórmulas basadas en la CRs? ¿Cuál es el intervalo óptimo para repetir las pruebas en pacientes en riesgo? ¿Cuál es la prevalencia de ERC en las infecciones víricas y bacterianas? ¿Y su influencia sobre la morbimortalidad? ¿Cuál es la precisión de las estimaciones del FG en subgrupos determinados (cáncer, VIH, TB, otros)? ¿Cómo conseguir que la población con ERC se incluya en elos estudios de eventos Cv e impacto terapéutico?

IDENTIFICAR Y CLARIFICAR FACTORES DE PROGRESIÓN Estos dos Simpson tienen un FG estimado por MDRD de 42 ml/min ¿Cuál de los dos entrará en diálisis dentro de 3 años?

209622 veteranos ERC E 3-5 Edad media: 73±9 años Seguimiento 3,2 años

N= 2.583.911 ERC: 20% Seguimiento: 3,2 años

N=106366 ERC: 12540(12%) Seguimiento: 3 años En pacientes > 75 años Un FG: 45-60 ml/min no se asoció a > mortalidad

IDENTIFICAR Y CLARIFICAR FACTORES DE PROGRESIÓN Estos dos Homer Simpson tienen un FG estimado por MDRD de 52 ml/min ¿Cuál de los dos entrará en diálisis dentro de 5 años?

HTA Proteinuria Enf Renal ECV

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POBLACIÓN CON ERC (8-10% de la población adulta) > 60 años HTA DM ECV Ant Enf. Renal Alto riesgo cardiovascular Fácilmente detectables No detectados ATENCIÓN PRIMARIA NEFROLOGÍA

NEFROLOGIA Otro que mandan por Crs: 1.2 Creo que vengo porque me duelen los riñones

Guías ICC Guías ACVA Guías HTA Guías DM

(8-10% de la población adulta) POBLACIÓN CON ERC (8-10% de la población adulta) ATENCIÓN PRIMARIA Detectarlos EVITAR YATROGENIA Evitar AINES Vigilar K y fármacos Ajustar fármacos a FG EXTREMAR EL CONTROL FRCV HTA Dislipemia, etc NEFROLOGÍA E 4-5

APORTAR HERRAMIENTAS Atención NEFROLOGIA Primaria DETECCIÓN http://www.senefro.org

APORTAR HERRAMIENTAS Atención NEFROLOGIA Primaria FORMACIÓN 13 RECOMENDACIONES 1 ALGORITMO 4 ANEXOS PACIENTES EN RIESGO DE PRESENTAR ERC CÓMO DETECTAR AL PACIENTE CON ERC CÓMO TRATAR AL PACIENTE CON ERC A QUIEN DERIVAR A NEFROLOGÍA PRESENTACIÓN: - Martes 2 de Octubre - 11:00 horas

DIFUSION, DISEMINACIÓN, IMPLEMENTACIÓN Necesidad Documento de Consenso DIFUSION Conferencias Publicación en revistas de la SEN y la semFYC DISEMINACIÓN Talleres Publicación en Webs de la SEN y la semFYC Sesiones Clínicas IMPLEMENTACIÓN Publicación en Monografías CAMBIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA COMUNICACIÓN

FRECUENTE, DAÑINA, TRATABLE LA ENFERMEDAD RENAL FRECUENTE, DAÑINA, TRATABLE 8 marzo 2007