LA HISTORIA CLINICA 16 DE FEBERO DE 2012

NATURALEZA DE LA HISTORIA CLINICA Documento asistencial. Docencia e Investigación. Control de calidad. Naturaleza administrativa. Documento legal. Acta.

Documento asistencial Documento de trabajo. Recogida de datos y diagnósticos.

Docencia e Investigación Documento archivado con datos personales. Documento con datos epidemiológicos de interés social.

Evaluación de calidad La evaluación de calidad asistencial la realizan las auditorias. Hay auditorías internas y externas. De las externas hay las públicas y las privadas. La calidad se mide sobre 100 items. 80 de ellos se basan en la historia.

Naturaleza administrativa. Es un documento utilizado por la administración hospitalaria. Por ejemplo logística hace el cálculo de gasto farmacológico y previsiones de gasto en función de los datos en la historia.

Documento legal Es el acta donde quedan reflejados los actos asistenciales. El registro de los actos asistenciales es un derecho legal ( no solo legítimo) del paciente y del médico. Es un documento complejo: tiene características de documento público, semipúblico y acta.

Naturaleza de acta En la historia clínica se refleja el curso y los acontecimientos del proceso terapeútico. Lo que no está en la historia, legalmente no ha pasado. Ojo con las consultas espontáneas. Es el testimonio documental de ratificación. ( explicarlo)

Datos de la historia. Alteracion de datos, rectificación de datos para cambiarlos, sustitución o directamente poner datos no ciertos es falsedad documental. No es lo mismo falsedad que error de transcripción. Subsanación de error.

¿ De quien es la historia? El Hospital tiene la custodia física y la obligación de custodia. El paciente tiene derecho a acceso a la historia y a copia de la misma. El médico tiene derecho a la parte de la historia que es propiedad intelectual.

Custodia de la Historia Archivo activo: hasta 5 años del último registro. Archivo pasivo: entre 10 y 20 años. Archivo historico: post 20 años (investigación). Destrucción de la Historia.

Normativas legales Ley general de sanidad. Ley de ordenación de profesiones sanitarias. Orden de acreditación de un hospital Orden de estructura y organización de los servicios sanitarios. Derechos del usuario de sanidad. Códigos deontológicos y otras normas sociales.

PROPIEDADES LEGALES DE LA HISTORIA CLINICA. CONFIDENCIALIDAD. SEGURIDAD. Física y de identificación de los datos. DISPONIBILIDAD. UNIDICIDAD. No existen varias historias por servicios. INTELIGIBILIDAD. Es un documento legal no un texto cifrado.

Requisitos de la Historia Veracidad Exactitud. Mucho cuidado con las anotaciones subjetivas. Rigor técnico del registro. Constancia de los especulativo y lo probado. Coetaneidad: las anotaciones se hacen al dia. Identificación. Todo registro tiene firma.

La firma Firma ( con o sin datación) Rubrica Semirubrica

¿ quien escribe en la Historia? Solamente los profesionales que realicen directamente actividad asistencial sobre el paciente. Las anotaciones que realiza un residente deben estar rubricadas por el adjunto (que es el responsable real). Los informes los firma el adjunto.

Documentos de la Historia Registro de datos administrativos Datos de anamnesis y exploración. Hoja de diagnósticos. Ordenes médicas Registro de enfermería. ( en tres turnos) Curso clínico médico. Protocolos de procedimientos especiales. Documentos legales. Informe de asistencia Epicrisis

Documentación pasiva Informes y resultados de todas las pruebas practicadas - pruebas de imágen - analíticas - anatomia patológica

Documentos legales en la Historia Hoja de admisión del paciente ( en ingreso voluntario) Parte de ingreso involuntario. Autorización del paciente para la asistencia. Certificaciones ( bajas laborales, certificados diversos, certificado de defunción) Guia del paciente.

Ordenes médicas Registro de constantes Exploraciones pautadas ( muestras) Cuidados personales y dieta. Medicación y pauta.

Curso clínico. Estado del paciente Evolución terapeutica Incidencias y decisiones médicas Incidencias de constáncia.