Reacciones Adversa s a la Transfusión Soto García Aleyda María Tirado Cantú Germán Hematología 7mo. Semestre Z02

Contenido To Do: Introducción Complicaciones Inmunológicas Complicaciones Metabólicas Complicaciones Infecciosas Referencias To Do:

Aleyda María Soto García Introducción

Introducción Crisis hemolíticas mediadas por anticuerpos Infecciones Virales Infrecuentes Graves y potencialmente fatales Presentación inmediata o tardía y gravedad variable Las reacciones más frecuentes no ponen en peligro la vida Filtrados, lavados e irradiados Interrumpir la transfusión e informar al banco de sangre

AC Preformados en el donante o el receptor Elementos celulares Propiedades físicas o químicas de los componentes sanguíneos o de sus aditivos

Complicaciones Inmunológicas No hemolíticas Febriles 5-20 % Presencia de anticuerpos antilecocitos en el receptor contra antígenos de la membrana de linfocitos o granulocitos Sistema HLA de las plaquetas Pacientes que han sido previamente transfundidos Mujeres que han tenido embarazos Aumento de por lo menos 1°C de temperatura corporal durante o inmediatamente después de la transfusión Precedida o acompañada de calosfrío

No complicada = No amerita suspender la transfusión Antihistamínicos Antipiréticos Hidrocortisona AC del receptor Antígenos leucocitarios del hemocomponente transfundido Liberación de pirógenos de los granulocitos o IL-1 de los linfocitos Transfusiones frecuentes = Reacciones más intensas Glóbulos rojos escasos en leucocitos (Paq. Globular leucorreducido)

Complicaciones Inmunológicas No hemolíticas Alérgicas Relativamente frecuentes Urticaria Liberación de histamina y otras animas vasoactivas Rx antígeno – anticuerpo AC IgG con especificidad contra alotipos de IgA Múltiples transfusiones Antecedentes de alergia Donador atópico → Urticaria y reacciones asmáticas Anticuerpos anti-penicilina en un paciente que este recibiendo este antibiótico Donadores con antecedentes alérgicos NO DEBEN DE SER ACEPTADOS

Uso profiláctico de antihistamínicos antes de iniciar la transfusión Urticaria No es indicación para suspender la transfusión Antihistamínicos IV Anotarse en el expediente Uso profiláctico de antihistamínicos antes de iniciar la transfusión Glóbulos rojos lavados en Sol. Salina → Elementos del plasma

Choque anafiláctico Liberación masiva de histamina Edema generalizado Hipertensión súbita seguida de hipotensión Edema laríngeo Náusea Vómito Diarrea Insuficiencia respiratoria. Liberación masiva de histamina Suspender la transfusión inmediatamente Hidrocortisona IV y adrenalina Deficiencia de IgA GR lavados con Sol. Salina

Complicaciones Inmunológicas Hemolíticas Los glóbulos rojos transfundidos se destruyen al reaccionar con AC específicos presentes en el receptor Cuadro más dramático, grave y temido Inmediata o tardia 1 de 6,000 a 7,000 transfusiones Intravascular o Extravascular Predominio de una Fatales o graves → IgM Anti A o Anti B Complemento Sitios antigénicos MGR

Complicaciones Inmunológicas Hemolíticas Act. Sistema del complemento Liberación de sustancias Lítica Anafilotóxica Act. Sistema de coagulación CID Act. Sistema de fibrinolisis Diátesis hemorrágica “Donadores Universales” = “Donadores Peligrosos” Mujeres que en embarazos previos han tenido productos de grupo A o B o ambos Donadores remunerados → Sensibilizados → títulos altos ACAA o AB, IgG como IgM → HEMOLISINAS Paquetes globulares CC aparatoso 25-30 ml de sangre Act. Sistema de bradicinina y otros SCV SRE SNA

Complicaciones Inmunológicas Hemolíticas Datos de Choque Hemogloburia IR CID y Sangrados anormales Fiebre y Calosfríos Hipotensión Dolor Precordial Dolor Lumbar

Complicaciones Inmunológicas Hemolíticas Hemolisis Extravascular Mediada por IgG Nunca activan el complemento GR → Fijados a los macrófagos del SRE bazo e hígado (Fc y C3) → Destruidos Fiebre sin causa e ictericia (HBI)/ hemoglobinemia leve 2 a 14 días después Incompatibilidad de los sistemas Kidd, Duffy y Rh Sistema AOB Error humano Sistema KIDD. Los antígenos de este sistema, los anti - Jk, son generalmente inmunes y de clase IgG, por su fenómeno de dosis hacen difícil su determinación para detectarlos en el suero de pacientes politransfundidos, ya que desaparecen los anticuerpos rápidamente al cesar el estímulo antigénico, se los responsabiliza de reacciones hemolíticas graves y EHRN. (5) Sistema DUFFY. Se ha descrito que los antígenos anti - Fy actúan como receptores para Plasmodium vivax, es decir que los individuos con este fenotipo son resistentes a la infección por el parásito. Los anticuerpos de este sistema son inmunes y de tipo IgG sin embargo han sido involucrados en reacciones hemolíticas transfusionales en la EHRN. (5) (10) Sistema RH. Es el sistema de mayor importancia transfusional después del ABO. Desde el punto de vista práctico, se divide a los individuos en Rh (D) - positivos que representan el 85% de la población mundial y Rh (D) - negativo que representa el 15% restante. Los genes del sistema Rh se hallan en el cromosoma 1. Los antígenos del sistema Rh son proteínas ligadas a los lípidos de la membrana eritrocitaria.

Complicaciones Inmunológicas Hemolíticas Crisis Hemolítica Intravascular Debe de detenerse de inmediato la transfusión Investigar errores Tx Prevenir el daño renal Buena hidratación y diuresis CID o Choque Hemolisis no inmunológica → Investigar la causa

Complicaciones Inmunológicas Inmunomodulación Inmunosupresor o inmunomodulador importante Mecanismos e importancia no definidos Secreción de PGE2 macrófagos→ ↓IL-2 CT CNK y LAK → Rechazo del transplante, destrucción de células tumorales Transfusión alogénica → ↓IL-2 Efectos de la transfusión sanguínea sobre la función inmunológica Respuesta ↓a Ag en Cultivo Mixto de Linfocitos ↓en la producción de citocinas ↑ en el # y actividad de las CTS ↓en el # de CTA ↓de la actividad de las CNK ↓de la función de monocitos y macrófagos ↑ en la producción de Ac antiidiotipo supresores de la respuesta en CML ↓de la citotoxicidad celular

Complicaciones Inmunológicas EICH-AT Fiebre continua Ictericia Diarrea profusa Rash eritematoso maculopapular Hepatomegalia Aplasia medular Pancitopenia Complicación aguda y grave → Transfusión de linfocitos citotóxicos alogénicos → Receptor inmunocomprometido Instalación rápida Cuadro aparatoso Pobre respuesta al Tx Mortalidad 90% Inmunocomprometidos → Transfusiones de sangre, paquete globular o plaquetas /TMO Exanguineotransfusión , leucemias y linfomas → QT

Complicaciones Metabólicas Germán Tirado

Complicaciones Metabólicas Toxicidad por citrato Acidosis Metabólica Hipocalcemia Hiperkalemia Hipotermia Hemorragia por efecto dilucional Sobrecarga circulatoria

Toxicidad por citrato Anticuagulante (pH ácido) Sujeto adulto normal se pueden transfundir 2 o 3 U sin problema Sujeto en estado de choque con insuficiencia hepática/renal Acidosis metabólica grave Agente quelante de calcio Nivel tóxico >100 mg/dl En los niños con transfusión exanguinea se le quita un poco de plasma a la bolsa, para permitir que el citrato baje a .5 mmol (de 5 mmol)

Hiperkalemia Para los niños sometidos a exanguineotransfusión peligro Adulto 7 a 8 mEq de potasio por U no es problema Excepto en daño renal o gran cantidad de tejido dañado (traumatismo, machacamiento, quemdura) La sangre debe de estar almacenada POR LO MENOS UNA SEMANA Uso de PAQUETE GLOBULAR para minimizar carga de potasio

Hipotermia Más de 6 a 8 U por hora Arritmias cardiacas Aumentar la acidosis por alentar el metabolsmo del lactato y citrato Sangre debe de calentarse en incubadoras especiales a 37ºC De lo contrario HEMOLISIS La transfusión de 2 a 3 U en varias horas no tiene problemas EXCEPTO en pacientes con anemia hemolítica por anticuerpos fríos

Complicaciones hemorrágicas Muy rara Grandes cantidades de sangre sin factores lábiles de la coagulación V y VIII Paquete globular en pocas horas Efecto dilucional Transfundir un paquete de plasma fresco o fresco congelado por cada 10 U de sangre almacenada o paquete globular transfundido Concentrados de plaquetas solo sí cifra de plaquetas <50000 U/L y hay SANGRADO ACTIVO

Sobrecarga circulatoria SIEMPRE ES UN RIESGO POTENCIAL Mayor Niños pequeños, ancianos, daño cardiaco o renal, anemia crónica carencial Riesgo de ocasionar insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón Velocidad de transfundido no debe de exceder de 1.5 a 2 ml/kg/h NO USAR TRANSFUSIONES PARA MEJORAR HEMATOCRITO O HEMOGLOBINA

Complicaciones infecciosas Hepatitis (A, B, C, D, CMV, VEB) SIDA (VIH-I, VIH-II) Sífilis Otras enfermedades virales (CMV, VEB, HTLV-I) Paludismo Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana) Bacterianas (Yersinia enterocolítica, sepsis por cantaminación por Gram Negativos)

Consideraciones Reducción del número de transfusiones homólogas o innecesarias La selección cuidadosa de los donadores La realización de pruebas específicas de laboratorio en la sangre colectada Un manejo y conservación adecuados de la sangre y hemocomponentes Actualmente la ley establece obligatoriamente Estudio clínico del donador Detección de antígenos para hepatitis B Detección de anticuerpos contra hepatitis C, VIH-I, VIH-II, Sífilis

Hepatitis A, B, C y D Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Extremadamente raro Justo antes del desarrollo de los síntomas Periodo de viremia Hepatitis B Virus circula libremente en el plasma (TODOS LOS HEMOCOMPONENTES) Más frecuente en varones homosexuales Hepatitis C Más frecuente en usuarios de drogas IV Puede evolucionar a hepatitis crónica activa o persistente y cirrosis, posiblemente a carcinoma hepático Hepatitis D Más virulento y fulminante Necesita previa infección por B

VIH VIH-I VIH-II Aparece a partir de los 80 America, Europa, Asia y Oceania VIH-II Sub-sahara de África occidental, Europa y Sudamérica Aparece a partir de los 80 A partir de la prohibición de comercialización de sangre en 1987 bajó la prevalencia Puede pasar que la sangre resulte negativa para las pruebas de detección

Virus T-linfotrópico I, CMV, VEB HTLV-1 Virus que causa leucemia de las células T en los adultos Síndromes de desgaste neuro-muscular CMV y VEB 40-90% CMV y 90% VEB normal Solamente es un problema en recién nacidos, inmunodeprimidos y postrasplantados Usar sangre o paquete globular desleucocitados

Sífilis y Paludismo Sífilis Paludismo Extremadamente rara Frío desactiva al treponema Paludismo Áreas endémicas Estar alerta por si la persona a viajdo a estas áreas

Enfermedad de Chagas y Yersinia enterocolítica Trypanosoma cruzi Se desconoce la prevalencia Necesidad de establecer una prueba Yersinia enterocolítica Extremadmente raro Bacterias contaminan sangre durante el proceso de extracción o separación de hemocomponentes Sepsis y choque Se almacena en los neutrófilos Sobreviven a 4ºC, rompen neutrófilos y diseminan en sangre

Leucoreducción 2x10^9 paquete globular 0.5-2.5x10^8 concentrados plaquetarios de sangre total 5x10^9 concentrados plaquetarios por aféresis normal Responsables de Reacciones febriles no hemolíticas, aloinmunización a HLA, refractariedad de plaquetas, virus (CMV, VEB, HTLV I y II), enfermedad de injerto contra hospedero asociada a transfusión, inmunomodulación/inmunosupresión Asociación Americana de Bancos de Sangre dice Leucorreducido=5x10^6 leucocitos por unidad Consejo europeo Leucorreducido=1x10^6 leucositos por unidad

Alternativas Autodonación preoperatoria Dos semanas antes se obtienen 2 a 3 U de sangre Hemodilución normovolémica preoperatoria Buen funcionamiento cardiopulmonar y hematócrito normal o alto Realiza sangría para llevar Ht a 30 y se sustituye con solución macromolecular (Dextrán) Recuperación intra o posoperatoria de eritrocitos Se sacan los glóbulos rojos y se refunden después de filtrase y lavarse CONTRAINDICADO en operaciones contaminadas y oncológicas

Gracias Bibliografía Ruiz Argüelles, G. J. (2009). Fundamentos de la hematología. México D.F.: Editorial Médica Panamericana. Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición Vol. 1 Parte 6. Oncología y hematología http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/1/transfucion_sanguineaa.htm