GUÍAS PARA EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS Lucrecia Zugaza (C.S.Negreira) 10 de noviembre de 2007 Cambados (Pontevedra)

CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES (I): CLASES DE RECOMENDACIONES Clase I : Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo. Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento. Clase II a: El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia. Clase II b: La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión. Clase III: Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil/ efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.

CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES (II): NIVELES DE EVIDENCIA A Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaánalisis. B Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. C Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros.

INDICACIÓN DE PRUEBA DE ESFUERZO: H ª previa de EVP oclusiva o E. Carotídea. Vida sedentaria en > 35 años. Presencia de factores de riesgo: dislipemia, HTA, tabaquismo, hª familiar de EC prematura y presencia de micro o macroalbuminuria.

Criterios de clasificación del metabolismo de la glucosa (OMS-1999) (ADA-2003): CATEGORIA FUENTE CRITERIO DE CLASIFICACIÓN RNG OMS GPA < 110 + 2h GP < 140 ADA GPA < 100 GAA OMS GPA >= 110 y < 126 + 2 h GP < 140 ADA GPA <= 100 y < 126 TDG OMS GPA < 126 + 2h GP >= 140 Y < 200 Alteraciones de OMS GAA o TDG la homeostasis de la glucosa DM OMS GPA >= 126 o 2 h GP >= 200 ADA GPA >= 126

DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y CRIBADO DE DM Y PREDIABETES Recomendación Clase Nivel La definición y la clasificación diagnóstica I B de la DM y prediabetes se basarán en el grado de riesgo de las subsiguientes complicaciones cardiovasculares. Los estadios iniciales de hiperglucemia I B y DM2 asintomática se pueden diagnosticar mediante un TTOG, que ofrece tanto los niveles de GA como a las 2h GP. El cribado inicial para la DM2 potencial l A se puede realizar eficazmente mediante una puntuación no invasiva de riesgo, combinada con un TTOG diagnóstico en los pacientes con valores de riesgo alto.

COMPARACIONES ENTRE GPA Y 2 H DESPUÉS DE LA SOBRECARGA ORAL (Estudio DECODE)

Formulario para la evaluación del riesgo de DM2 Edad Índice de masa corporal 0p < 45a 0p < 25 2p 45-54 a 1p 25-30 3p 55-64 a 3p > 30 Perímetro de cintura Actividad física( 20´) 0p < 94 < 80 0p Sí 3p 94-102 80-88 2p No 4p >102 >88 Frecuencia de ingesta de frutas y verduras 0p Todos los día 1p no todos los días ¿Ha tomado Tto para la HTA con regularidad? 0p NO 2p SÍ ¿Ha tenido alguna vez glucosa en sangre alta? 0p No 5p SÍ Hª Familiar de DM 1o2 3p Sí ( abuelos , tíos o primos hermanos) 5p Sí (padres, hermanos o hijos)

ESCALA DE RIESGO TOTAL El riesgo de desarrollar DM2 en los próximos 10 años es: < 7 p Bajo (1 de cada 100). 7-11 p Ligeramente elevado (1 de cada 25). 12-14 p Moderado (1 de cada 5). 15-20 p Alto (1 de cada 3). > 20 p Muy alto (1 de cada 2).

EPIDEMIOLOGIA DE LA DM, ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y RIESGO CARDIOVASCULAR Recomendaciones Clase Nivel -La relación entre la hiperglucemia y las ECV se I A debe ver de forma continua. Por cada incremento del 1% HbA1c, hay un incremento definido del riesgo de ECV. -Para las personas con DM declarada, el riesgo I A de ECV aumenta de 2 a 3 veces en los varones y de 3 a 5 en las mujeres, comparando con no diabéticos. -Las concentraciones de glucosa posprandial dan I A más información sobre el riesgo de desarrollo de ECV futura que la GA, y la elevación de GP predice también un mayor RCV en sujetos con GA normal. -Las alteraciones del metabolismo de la glucosa IIa B conllevan un riesgo más alto de morbi-mortalidad cardio- vascular en las mujeres, las cuales requieren atención especial.

IDENTIFICACIÓN DE SUJETOS CON ALTO RIESGO DE ECV O DM (I) Recomendaciones Clase Nivel El SM identifica a sujetos con un RCV > que la II B la población general, pero no ofrece ventajas sobre la predicción del riesgo, más que la basada en la TA, tabaco y colesterol. Los distintos métodos de evaluación del RCV se I A pueden aplicar a DM y no DM. Se debe evaluar sistemáticamente la predicción II A de riesgo de DM2 con los métodos disponibles. A los pacientes sin DM conocida pero con ECV I B establecida se les debe realizar un TTOG.

IDENTIFICACIÓN DE SUJETOS CON ALTO RIESGO DE ECV O DM (II) Recomendaciones Clase Nivel Las medidas no farmacológicas o farmacoló- I A gicas en personas con alto riesgo de desarrollar DM reduce o retrasa el riesgo de desarrollo de esta entidad y podría disminuir el riesgo de ECV. Se aconseja a los diabéticos mantenerse I A físicamente activos para reducir el RCV.

TRATAMIENTO PARA LA REDUCCIÓN DEL RCV (I) 1-Estilo de vida: La educación sistemática mejora el control del metabolismo y el control de la TA (IA). La terapia no farmacológica de modificación del estilo de vida mejora el control del metabolismo (IA). La automedición mejora el control de la glucemia (IA).

Estimación del contenido calórico de la dieta para la DM2 Estado del Calorías/día H d C (g/día)/ sujeto con DM2 (Kcal/día) /raciones Normopeso Peso (kg) x 25-30* Peso (kg) x 12-15/1.2-1.5 Sobrepeso u obesidad Deficit calórico ligero” Peso (kg) x 20-24* Peso (kg) x 10-12/1-1.2 Deficit calórico intenso Peso (kg) x 14-20* Peso (kg) x 7-10/0.7-1 *Dependiendo de la actividad física desarrollada (mínimo de 30 min x 5 d/ sem). “Recomendado para la mayoría de los diabéticos.

Consumo calórico en reposo y actividad (Guía de alimentación y salud, 2000) Tipo de actividad Kcal/hora(80kg) TMB* Actividad física Reposo 65 x1 Sueño, tendido Muy ligera 98 x1,5 Sentado o de pie Ligera 163 x2,5 Caminar en llano 4-5km/h,golf, camareros,taller. Moderada 325 x5 Marcha a 6km/h, jardinería, baile, tenis, bicicleta. Intensa 455 x7 Correr a 12km/h, futbol, rugby, escalada, mina de carbón. Muy intensa 1000 x15 Atletismo o subir escaleras corriendo. Tasa metabólica basal (TMB) =66 + (13,7xpeso) x (5xtalla) - ( 6,8xedad)………..HOMBRE =65,5 + (9,6Xpeso) “ “ ………..MUJER htpp://www.stevenscreek.com/goodies/calories.shml

TRATAMIENTO PARA LA REDUCCIÓN DEL RCV (II) 2-Tratamiento integral: 2.1-Control de la glucemia: El control casi normoglucémico (HbA1c<=6,5%) reduce las complicaciones micro y macrovasculares (IA). El tratamiento intensivo con insulina reduce la morbi-mortalidad en la DM1 (IA). El aumento gradual de tratamiento para alcanzar objetivos reduce la morbi-mortalidad en la DM2 (IIa B). Considerar la administración precoz de insulina en la DM2 cuando no se alcanzan objetivos (IIb C). Se recomienda metformina como 1ª opción en DM2 y sobrepeso (IIa B). I

ESTRATEGIA PARA LA ELECCIÓN DE HIPOGLUCEMIANTES SEGÚN EL ESTADO DEL METABOLISMO DE LA GLUCEMIA Hiperglucemia posprandial I.alfaglucosidasa, sulfonilureas de acción rápida, glinidas, insulina rápida o análogos Hiperglucemia en ayunas Biguanidas,sulfonilureas de acción prolongada, glitazonas, insulina de acción prolongada o análogos. Resistencia a la insulina Biguanidas,glitazonas,I.alfaglucosidasa. Deficiencia de insulina Sulfonilureas, glinidas, insulina.

DETERMINANTES PRINCIPALES PARA LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO IMC. Riesgo de hipoglucemia. Insuficiencia renal. Insuficiencia cardiaca.

OBJETIVOS DE GLUCEMIA Organización % HbA1c GPA GPpp ADA <7 <120 Ninguna IDF- Europa <=6,5 <=108 <=135 AACE <=6,5 <108 <140

EFICACIA DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO FÁRMACO REDUCCIÓN HbA1C I. alfaglucosidasa 0.5-1 Biguanidas 1.0-1.5 Glinidas 0.5-1.5 Glitazonas 1.0-1-5 Insulina 1.0-2.0 Dvdos.sulfonilurea 1.0-1.5 Ejercicio físico 1

TRATAMIENTO PARA LA REDUCCIÓN DEL RCV (III) 2.2-DISLIPEMIA: Un c-LDL alto y un c-HDL bajo son factores de riesgo importantes y las estatinas son de elección para reducir el c-LDL (IA). En DM2 con ECV se iniciará tratamiento con estatinas sin tener en cuenta el valor basal de c-LDL, con un objetivo de tratamiento de <70-77mg/dl (IB). Cuando el colesterol total es >135mg/dl se considerará el tratamiento con estatinas, para reducir el c-LDL del 30-40% (IIbB). Por el riesgo permanente de ECV los DM1 >40años recibirán estatinas. En los DM1 o DM2 de 18-39 años se considerarán las estatinas siempre que haya otros factores de riesgo (IIbC). En los DM con Tg >177mg/dl, que con estatinas se ha alcanzado el objetivo de c-LDL, se aumentará el tratamiento con ellas (IIbB).

TRATAMIENTO PARA LA REDUCCIÓN DEL RCV (III) 2.3-PRESIÓN ARTERIAL: En los DM con hipertensión se recomiendan valores de TA<130/80 (IB). El RCV de la DM+HTA se puede reducir efectivamente con tratamiento para disminuir la TA (IA). Se requieren varios fármacos para un buen control de la TA (IA) y uno de ellos será un inhibidor del sistema R-A-A (IA). En la DM1 y DM2 la identificación de la microalbuminuria y el adecuado control de la TA con IECA o ARA II mejora la morbilidad micro-macovascular (IA).

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO RECOMENDADOS PARA DIABÉTICOS CON EC PAS/PAD <130/80 Si proteinuria > 1g/24 <125/75 CONTROL DE LA GLUCEMIA HbA1c <=6,5 [GPA] <108 [GPP] <135(DM2) y 135-160(DMI) PERFIL LIPÍDICO Colesterol total <175 c-LDL <=70 c-HDL >40(hombres) y >46(mujeres) Tg* <150 CT/HDL* <3 NO FUMAR obligatorio ACTIVIDAD FÍSICA (min/día) >30-45 CONTROL DE PESO IMC <25 Si sobrepeso Reducción del 10% PERÍMETRO DE CINTURA < 94 (hombres) y < 80 (mujeres) HÁBITOS ALIMENTARIOS SAL < 6g/d Grasas saturadas <10 trans <2 poliinsaturadas 4-8 *No recomendado para el seguimiento del tratamiento sino para la evaluación del riesgo metabólico

INSUFICIENCIA CARDIACA Y DIABETES Se recomienda IECAs como1ª línea cuando existe disfunción ventricular izquierda reducida, con/sin síntomas de insuficiencia cardiaca (IC). Los ARA-II tienen efectos similares a los IECA y pueden utilizarse como alternativa o en combinación (IC). Se recomienda b-bloqueantes como 1ª línea (IC). Los diuréticos de asa son importantes cuando hay retención de líquidos 2ª a la insuficiencia cardiaca (IIaC). En insuficiencia cardiaca severa se puede añadir a los IECA, b-bloqueantes y diuréticos, aldosterona (IIbC).

ARRITMIAS: FA Y MUERTE SÚBITA El uso de AAS y anticoagulantes se aplicará rigurosamente en los diabéticos con FA para prevenir ACV (IC). Se considerará el tratamiento oral crónico, con un INR de 2-3,en todos los diabéticos con FA,excepto cuando esté contraindicado (IIaC). El control de la glucemia, incluso en estados prediabéticos, es importante para prevenir el desarrollo de alteraciones asociadas a la muerte súbita (IC). La enfermedad microvascular y la nefropatía son indicadores de riesgo de muerte súbita en los diabéticos (IIaB).

DIABETES Y EVP Se recomienda dosis bajas de AAS en todos los DM2 y ECV (IIaB). En algunos casos de diabetes y EVP se considerará la administración de clopidogrel o heparina de bajo peso molecular (IIbB). En isquemia crítica de MMII se procederá a revascularización (IB). La infusión de prostaciclina es una alternativa en la isquemia crítica de MMII cuando no es posible la revascularización (IA).

ACCIDENTES CEREBROVASCULARES Para la prevención de ACV, la reducción de la TA es más importante que la elección del fármaco (IIaB). Los pacientes con ACV agudo y diabetes se tratarán de acuerdo con los mismos principios que los no diabéticos con ACV (IIaC).

ECONOMÍA DE LA SALUD Y DIABETES El tratamiento hipolipemiante es una forma coste-efectiva de prevenir complicaciones (IA). Un control estricto de la HTA es coste-efectivo (IA).