Los NACOs como paradigma de la presión industrial Juan Erviti López Sección de Innovación y Organización. SNS-O Federación Asociaciones Defensa Sanidad Pública Cáceres, 24 de Octubre de 2018

Conflictos de interés: ninguno

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué?

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Dabigatrán (Pradaxa)

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Se autorizó con los datos de un ensayo clínico de no-inferioridad, abierto y “en marcha” (sin finalizar), ensayo RE-LY La compañía concluyó que el dabigatrán era eficaz y seguro en la prevención de episodios tromboembólicos en pacientes con FA y que no era necesario monitorizar sus niveles de anticoagulación

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? La FDA inicialmente no aprueba el fármaco por la mala calidad de los datos presentados. Finalmente concede la aprobación La EMA y la FDA difieren sobre cuál debe ser la dosis aprobada: EMA, 110 mg; FDA, 150 mg Tras un litigio judicial, se sabe que en 9.183 pacientes del ensayo RE-LY se midieron los niveles plasmáticos del fármaco

Tras un mes, los niveles plasmáticos oscilan entre 2,3 y 1000 ng/ml. Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Tras un mes, los niveles plasmáticos oscilan entre 2,3 y 1000 ng/ml. La alta variabilidad de los niveles plasmáticos aconseja su monitorización Aumenta los ictus, IAM, tromboembolismo y hemorragias en pac. con válvulas mecánicas Aumenta ligeramente la incidencia de IAM en pacientes con fibrilación auricular

Hay dudas sobre la veracidad de los datos del ensayo RE-LY. Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Hay dudas sobre la veracidad de los datos del ensayo RE-LY. La EMA pidió un re-análisis de las hemorragias fatales y potencialmente fatales pero esta información sigue siendo desconocida. No se han dado los datos de efectos adversos graves totales con dabigatrán y warfarina El antídoto: revirtió la anticoagulación en el 89% de los pacientes, pero el 21% murieron

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Rivaroxabán (Xarelto)

La compañía lo sabía antes de empezar el ensayo Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? En el ensayo ROCKET-AF, el control de los pacientes con warfarina fue deficiente (TRT=55%). Los medidores del INR eran defectuosos y daban valores de lectura menores del valor real. Los médicos sobredosificaron a los pacientes con warfarina La compañía lo sabía antes de empezar el ensayo

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? La compañía rompió el “ciego” del ensayo y entregó datos no cegados al comité de monitorización para el análisis Después de romperse el “ciego” se cambió el plan de análisis estadístico de los datos varias veces Se ha comprobado la falsificación de datos en otros ensayos de rivaroxabán en otras indicaciones: RECORD 1, RECORD 2, RECORD 3, RECORD 4…

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué?

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué?

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Apixabán (Eliquis)

Se trata de un estudio de “no-inferioridad” respecto a warfarina Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? El apixabán se aprobó para su uso en FA en base a los datos del ensayo ARISTOTLE Se trata de un estudio de “no-inferioridad” respecto a warfarina La compañía concluye que la eficacia es superior a warfarina

Los datos de 24 centros de China estaban falsificados Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? En las inspecciones del ensayo se detectaron múltiples falsificaciones de datos Los datos de 24 centros de China estaban falsificados Se hizo el análisis de los datos haciendo caso omiso a las falsificaciones

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué?

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Edoxabán (Lixiana)

Su uso en FA se aprobó en base a los datos del ensayo ENGAGE-AF-TIMI Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Su uso en FA se aprobó en base a los datos del ensayo ENGAGE-AF-TIMI La warfarina estaba infradosificada (40,5% pacientes con INR<2,0) Menor eficacia de edoxaban en la prevención del ictus en pacientes con función renal normal

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué?

Los técnicos de la FDA sugirieron 2 opciones: Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Los técnicos de la FDA sugirieron 2 opciones: No aprobar el edoxabán y exigir la realización de otro ensayo clínico Aprobar el edoxabán solo para pacientes con insuficiencia renal La FDA aprobó el edoxabán sin restricciones

Datos imputados en los ensayos con NACOs Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Datos imputados en los ensayos con NACOs

Últimas evidencias sobre los NACOs Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Últimas evidencias sobre los NACOs

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Betrixabán (Bevyxxa)

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué?

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Ninguna de las compañías de los NACOs han querido facilitar el CSR (datos completos del ensayo)

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué?

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué?

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué?

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué?

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué?

¿Y qué está pasando en la práctica? Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Proporción de NACOs respecto al total de anticoagulantes orales x 16 0,8% 1,7% 5,9% 12,6% ¿Y qué está pasando en la práctica? ↑30,79% ↑37,75% ↑33,26%

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué?

Hechos constatados en la salida al mercado de los NACOs Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Hechos constatados en la salida al mercado de los NACOs

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Los NACOs han salido al mercado con datos falsos, controvertidos, diseños de ensayos cuestionables… La EMA y FDA presentan discrepancias graves de criterio ante la misma información (ej: dabigatrán, betrixabán) Se han suspendido recientemente dos ensayos clínicos con rivaroxabán al observarse riesgos mayores que los potenciales beneficios

Es cuestionable que estos medicamentos no requieran monitorización Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Es cuestionable que estos medicamentos no requieran monitorización La administración de rivaroxabán cada 24 horas es cuestionable (debería ser cada 12h) Se observa el triple incumplimiento terapéutico con los NACOs respecto a la warfarina o acenocumarol

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Según los estudios observacionales no se puede descartar un beneficio neto de los NACOs desfavorable frente a acenocumarol o warfarina Las sociedades científicas y “expertos” apoyan acríticamente el uso generalizado de los NACOs (¿conflictos de interés?) Se está ensayando el posible uso de los NACOs en múltiples indicaciones (pacientes valvulares, enfermedades médicas…)

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Los problemas e ingresos hospitalarios en España asociados al uso de ACOs están aumentando Es posible que haya un excesivo uso de anticoagulantes en FA como consecuencia de la evolución de las escalas CHA2DS2-Vasc Desde instancias públicas no se apoya (se desincentiva) la investigación de los efectos reales de los NACOs

Posibles estrategias de mejora Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Posibles estrategias de mejora

1. Evaluar la necesidad de la anticoagulación Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? 1. Evaluar la necesidad de la anticoagulación ¿Una puntuación ≥2 realmente justificaría la anticoagulación?

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Una puntuación ≥3 supone alto riesgo de hemorragias El riesgo hemorrágico NO se considera para iniciar el tto !!?!?! ¿Por qué no consideramos un riesgo potencialmente mortal?

2. Copiar a los mejores (benchmarking) Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? 2. Copiar a los mejores (benchmarking)

Informe de Cardiología del CHN (16/02/2017) Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? 3. No precipitarnos en el cambio a los NACOs Informe de Cardiología del CHN (16/02/2017)

4. Autocontrol y automanejo de pacientes seleccionados Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? 4. Autocontrol y automanejo de pacientes seleccionados

5. Investigar los resultados en salud en el SNS Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? 5. Investigar los resultados en salud en el SNS

Nuevos anticoagulantes orales… ¿y ahora qué? Gracias!!