Manejo de la nutrición enteral artificial desde Atención Primaria Rosa Isabel Fernández Raigada María Isabel Santos Granda EIR 1 EFyC. C.S. Sabugo

¿Por qué esta sesión? Las enfermeras de Atención Primaria: Dudas de los pacientes/cuidadores. Asistencia domiciliaria desde AP de pacientes con esta situación. Urgencias en el domicilio o en el centro.

Objetivos Definir la nutrición enteral artificial, sus indicaciones y formas de administración. Describir los cuidados de enfermería de las formas de nutrición enteral artificial más utilizadas en los cuidados domiciliarios desde Atención Primaria: sondaje nasogástrico (SNG) y de gastrostomía (PEG), así como las complicaciones más frecuentes.

Material y método Revisión bibliográfica realizada durante el mes de diciembre de 2014, analizando literatura, artículos científicos y páginas webs oficiales relacionadas con el tema.

La nutrición enteral artificial Alimentación imprescindible. Mejora la evolución y calidad del vida. Enteral vs parenteral. Más fisiológica. Favorece la repleción nutricional. Menos complicaciones y menos graves. El tracto gastrointestinal no se atrofia.

¿Nutrición enteral o parenteral?

Nutrición enteral (NE)

Sonda transpilórica Laparotomía y postoperatorio inmediato. Politraumatismo y TCE. Enfermedad abdominal previa. Hipercalcemia grave. Mixedema. Diabetes Mellitus. Paciente crítico con ventilación mecánica. Fármacos: opiáceos, anticolinérgicos, anticomiciales.

Indicaciones de la nutrición enteral Alteraciones de la deglución o del tránsito que cursan con afasia o disfagia severa. Trastornos neuromotores que impiden la deglución o el tránsito. Requerimientos especiales de energía y/o nutrientes. Situaciones clínicas que cursan con desnutrición severa. Pero además de lo clínico: El tratamiento debe valorarse periódicamente. Estado clínico que permita traslado a domicilio. Patología de base estabilizada. Aceptación del tratamiento del paciente y/o sus cuidadores. Condiciones del domicilio adecuadas. Pruebas de tolerancia a la fórmula y pauta indicadas.

Tipos de sondas Sondas nasogástricas (SNG): Sondas de aspiración Salem: no tapar válvula. 20 días. Levin de polivinilo: una sola vía. 20 días. Levin de poliuretano: 3 meses. Sondas de nutrición: Sim: poliuretano. De pequeño calibre. Sondas de nutrición nasoentéricas o transpilóricas: Lastrada: en desuso. Transpilórica: puede colocarse como SNG*. Bengmark: espiral que se adapta a los anillos intestinales.

Salem

Tipos de sondas Sondas nasogástricas (SNG): Sondas de aspiración Salem: no tapar válvula. 20 días. Levin de polivinilo: una sola vía. 20 días. Levin de poliuretano: 3 meses. Sondas de nutrición: Sim: poliuretano. De pequeño calibre. Sondas de nutrición nasoentéricas o transpilóricas: Lastrada: en desuso. Transpilórica: puede colocarse como SNG*. Bengmark: espiral que se adapta a los anillos intestinales.

Levin polivinilo

Tipos de sondas Sondas nasogástricas (SNG): Sondas de aspiración Salem: no tapar válvula. 20 días. Levin de polivinilo: una sola vía. 20 días. Levin de poliuretano: 3 meses. Sondas de nutrición: Sim: poliuretano. De pequeño calibre. Sondas de nutrición nasoentéricas o transpilóricas: Lastrada: en desuso. Transpilórica: puede colocarse como SNG*. Bengmark: espiral que se adapta a los anillos intestinales.

Levin poliuretano

Tipos de sondas Sondas nasogástricas (SNG): Sondas de aspiración Salem: no tapar válvula. 20 días. Levin de polivinilo: una sola vía. 20 días. Levin de poliuretano: 3 meses. Sondas de nutrición: Sim: poliuretano. De pequeño calibre. Sondas de nutrición nasoentéricas o transpilóricas: Lastrada: en desuso. Transpilórica: puede colocarse como SNG*. Bengmark: espiral que se adapta a los anillos intestinales.

Sim

Tipos de sondas Sondas nasogástricas (SNG): Sondas de aspiración Salem: no tapar válvula. 20 días. Levin de polivinilo: una sola vía. 20 días. Levin de poliuretano: 3 meses. Sondas de nutrición: Sim: poliuretano. De pequeño calibre. Sondas de nutrición nasoentéricas o transpilóricas: Lastrada: en desuso. Transpilórica: puede colocarse como SNG*. Bengmark: espiral que se adapta a los anillos intestinales.

Sonda nasoentérica lastrada

Tipos de sondas Sondas nasogástricas (SNG): Sondas de aspiración Salem: no tapar válvula. 20 días. Levin de polivinilo: una sola vía. 20 días. Levin de poliuretano: 3 meses. Sondas de nutrición: Sim: poliuretano. De pequeño calibre. Sondas de nutrición nasoentéricas o transpilóricas: Lastrada: en desuso. Transpilórica: puede colocarse como SNG*. Bengmark: espiral que se adapta a los anillos intestinales.

Sonda transpilórica

Tipos de sondas Sondas nasogástricas: Sondas de aspiración: Salem: no tapar válvula. 20 días. Levin de polivinilo: una sola vía. 20 días. Levin de poliuretano: 3 meses. Sondas de nutrición: Sim: poliuretano. De pequeño calibre. Sondas de nutrición nasoentéricas o transpilóricas: Lastrada: en desuso. Transpilórica: puede colocarse como SNG*. Bengmark: espiral que se adapta a los anillos intestinales.

Sonda Bengmark

Sonda nasogástrica (SNG)

Técnica de colocación de la SNG I Material: Gasas empapadas en agua o SSF. Jeringa con 10ml de agua. Guantes no estériles. Jeringa vacía. Fonendoscopio. Sonda Sim del mismo calibre. Esparadrapo.

Técnica de colocación de la SNG II Informar al paciente. Medir la longitud hasta antro gástrico*. Misma distancia. Marcar*. Introducir por nariz y cuando lleguemos a faringe, pedir que trague (o aprovechamos) para pasar la sonda. Introducir unos 10ml de agua para lubricar*. Embolada de aire. Sujección.

Complicaciones de la nutrición por sonda nasogástrica/nasoenteral Relacionadas con el sondaje Lesiones por presión. Obstrucción. Colocación incorrecta. Extracción o deterioro. Infecciosas: Sinusitis y otitis media, infección de la herida, peritonitis, contaminación de la dieta y broncoaspiración. Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, regurgitación, diarrea, estreñimiento, aumento del residuo gástrico y distensión abdominal. Metabólicas: Alt. Electrolíticas, desequilibrio hídrico, alt. De los oligoelementos, alt. Del metabolismo de los HC…

Para evitar las complicaciones Cambiar punto de apoyo a diario. Higiene. Rotación de la sonda. Para desobstruir: Bebidas bicarbonatadas con agua caliente. Preparados enzimáticos pancreáticos. No reintroducir nunca el fiador. Si mucho riesgo de broncoaspiración: yeyunostomía. Si diarrea o estreñimiento: variar el ritmo, añadir módulos a la dieta o cambiar la nutrición.

Formas de administrar nutrición por la SNG Intermitente: Por gravedad. Por bolos en jeringa. Continua: Por bomba de infusión.

Administración de la nutrición Comprobar residuo gástrico. Si más de 300 no. Si medicación oral: Machacar, diluir en agua y administrar por separado. Administrar unos 50ml de agua para lavar. Conectar la nutrición. Lavar con otros 50-100ml de agua. Tomas intermitentes de agua para hidratar. Cama elevada 35-40º hasta 30 min. Post-comida.

Contraindicaciones Inadecuada situación sociosanitaria en el domicilio. Contraindicaciones clásicas: Hemorragia digestiva aguda. Hiperemesis persistente no controlada farmacológicamente. Fístulas. Íleo paralítico. Obstrucción intestinal. Perforación intestinal. Alteraciones de la motilidad /absorción. Pancreatitis.

Sonda de gastrostomía (PEG)

¿Qué es y para qué sirve? Gauderer y Ponsky (1980). Comunicación temporal o permanente por técnica endoscópica, entre la cavidad gástrica y la pared abdominal. Mejor alternativa si nutrición enteral(NE) superior a 1 mes y esperanza de vida superior a 2 meses. Sonda de inicio ( fijación interna por disco) y de sustitución ( fijación interna por globo). Sondas de silicona o poliuretano, opacas o transparentes. Calibre 14-24 Fr.

Cuidados de enfermería Limpieza diaria, secado y gasa protectora entre estoma y placa: Primeros 15 días tras colocación: agua + jabón + antiséptico. Posteriormente agua y jabón. Rotación diaria en sentido horario y antihorario. Comprobación c/15 días del inflado del balón (sonda de sustitución): Si pérdida < 3ml de agua destilada: reponer. Si pérdida > 3ml: valorar recambio de sonda Durante la alimentación: El paciente de estar incorporado o semiincorporado. Antes de administrar la toma, comprobar que no está desplazada. Comprobar el residuo gástrico: si más de 300ml esperar a la siguiente toma.

Recambio: material necesario

Recambio PEG Cambio de sonda de inicio por sustitución (6-12 meses): en el hospital de referencia. Cambio siguientes: en domicilio si no hay contraindicaciones (6-8 meses). Urgencia: en caso de salida accidental acudir de manera inmediata al domicilio, cambio por una PEG de igual calibre o por sonda vesical( en este caso derivar al hospital). Técnica a seguir la misma que para el cambio programado. Programado: Se recomienda seguir técnica estéril. Limpieza de manos y desinfección antes y después de cada procedimiento. Guantes no estériles: retirar apósitos, desinflar balón y retirar PEG. Guantes estériles: limpieza del estoma, lubricación de nueva PEG, introducción de sonda e inflado del balón. Aproximación de placa al estoma y colocación de gasa protectora. Retirar el material y limpieza de manos.

Complicaciones Mecánicas: Sonda: Obstrucción y salida accidental. Estoma: Infección y dolor. Inspección diaria del estoma y piel circundante, limpieza diaria y secado, tamaño adecuado de sonda para el estoma. Aplicar tratamiento adecuado en caso de infección. Gastrointestinales: Naúseas. Vómitos. Estreñimiento. Diarrea. Para evitar estas complicaciones administrar la nutrición lentamente y con el paciente incorporado, revisar el tipo de dieta y aumentar el aporte de agua.

Ideas clave Para las SNG: Para las PEG: La SNG debe de quedar colocada en antro gástrico. Lubricación tanto interna como externa de la SNG. Para las PEG: Si no encontramos válvula balón: sonda de inicio: HSA. El balón de la PEG debe llenarse con agua destilada. Rotaciones. En caso de salida: SV.

Conclusiones La nutrición enteral artificial permite que determinados pacientes tengan un buen estado nutricional, que mejore la evolución de su patología y la calidad de vida. Hay diferencias sondas para administrar la nutrición enteral y su uso irá en función de las distintas necesidades del individuo. La nutrición por SNG es la primera elección de nutrición enteral artificial y la que permite una alimentación más fisiológica. La nutrición enteral a través de la sonda de gastrostomía PEG supone una mejora en la calidad de vida de los pacientes. Los cuidados de enfermería y la educación en el domicilio son fundamentales para evitar complicaciones y conseguir un estado nutricional óptimo.

Bibliografía Grupo Nadya-Senpe. Manual de nutrición artificial domiciliaria y ambulatoria. Zaragoza. Olalla, MA. Manejo de gastrostomías en Atención Primaria. Semergen. 2008; 34(4): 177-82. Friginal Ruiz AB, González Castillo S y J.Lucendo A. Gastrostomía endoscópica percutánea: una actualización sobre indicaciones, técnica y cuidados de enfermería. Enferm Clin.2011.doi:10.1016/j.enfcli.2010.11.007. Planas Vila M, de la Cuerda Compas MC y Luengo Perez LM. Nutrición artificial domiciliaria.En: Gil A, coordinador.Tratato de nutrición. 2ª ed. Madrid:Editorial Médica Panamericana; 2010.p 117-42. Tarrazo Espiñeira MR. Ostomías de alimentación. Guía para cuidadores. Madrid: Fundación Ayúdate;2013. Mesejo Arizmendi A, Acosta Escribano J y Vaquerizo Alonso C. Nutrición enteral. En: Gil A, coordinador. Tratasdo de nutrición. 2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana;2010. p 201-23. Ocón Bretón MJ, Celaya Pérez S. Nutrición enteral domiciliaria.En: León Sanz M, Celaya Pérez S, Álvarez Hernández J, coordinadores/editores. Manual de recomendaciones nutricionales al alta hopitalaria. 2ª ed. Barcelona: Editorial Glosa; 2010. p 483-91. Ministerio de Sandad y Consumo. Guía de nutrición enteral artificial en el Sistema Nacional de Salud. Madrid; 2008. Gil A. Tratado de nutrición. Tomo IV: nutrición clínica. 2ª edición; 2010. Editorial médica panamericana. Gómez lópez L, Pechón Giner C, Martínez Costa C. Guía para la administración y los cuidados de la nutrición enteral a través de sonda nasogástrica. Barcelona; 2013.