UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA REGI Ó N POZA RICA-TUXP Á N GASTROENTEROLOG Í A DR. ARTURO NO É ESCOBAR HERN Á NDEZ DISFAGIA EST: GRECIA XKARETH CEJA VALERA

CASO CLÍNICO Hombre de 75 años de edad, originario de Veracruz, casado, campesino. Sin antecedentes relevantes. Inició su padecimiento cinco meses antes del ingreso al Instituto con edema palpebral y eritema violáceo en párpados superiores; eritema máculo-papular en frente, cuello, hombros, tórax superior y en superficie extensora de antebrazos. Dos meses después se agregó dificultad para iniciar deglución, sialorrea, regurgitación faringonasal y tos postprandial. Un mes previo al ingreso presentó debilidad muscular progresiva, simétrica, proximal, con dificultad para levantarse de la posición sentada, subir escaleras y elevar los brazos arriba de la cabeza. Dos semanas después, la debilidad empeoró e incluso requirió asistencia para caminar. Al interrogatorio intencionado refirió pérdida ponderal de 10 Kg en seis meses. A la exploración física: temperatura 37.2°C, pulso 88, frecuencia respiratoria 20 y presión arterial 130/70 mmHg. Presentaba edema palpebral y rash en heliotropo, además del signo del chal. El ritmo cardiaco era regular y no se identificó soplo alguno. La exploración abdominal resultó normal. No se identificó edema periférico ni signo de Gottron. El tacto rectal no mostró alteraciones, la prueba de guayaco fue negativa. Se detectó debilidad proximal en extremidades superiores e inferiores (fuerza,2/5); la fuerza distal era normal. Los reflejos de estiramiento muscular estaban presentes. La sensibilidad, las pruebas cerebelosas y los pares craneales se encontraron normales.

ESTUDIOS REALIZADOS Se realizaron exámenes de laboratorio. El electromiograma reveló complejos de corta duración, baja amplitud y polifásicos en potenciales de acción durante actividad y fasciculación con ondas de lesión durante el reposo. La TAC mostró evidencia de enfermedad metastásica hepática. Se realizó panendoscopia que mostró una lesión gástrica infiltrativaulcerada (Bormann tipo 3). El diagnóstico histopatológico fue de carcinoma gástrico de tipo adenoescamoso.

COMENTARIO CLÍNICO La dificultad para iniciar la deglución, la sialorrea, la tos postprandial y el reflujo faringonasal, son síntomas típicos de disfagia orofaríngea. Este tipo de disfagia implica la incapacidad para la transferencia del bolo alimenticio de la boca al esófago superior. Puede deberse a un trastorno en la fase preparatoria, oral, faríngea o esofágica del acto de la deglución. Las causas son numerosas, entre las más frecuentes tenemos: disfunción del esfínter esofágico superior, lesiones estructurales (inflamatorias, neoplásicas, compresión extrínseca) y enfermedades neuromusculares.

La disfagia orofaríngea puede ser la manifestación inicial de estas patologías o presentarse como parte de un complejo sintomático sistémico. La presencia de debilidad muscular proximal simétrica y la elevación de las enzimas musculares es característica de las miopatías inflamatorias, que son un grupo de enfermedades que se originan por la inflamación no supurativa del músculo esquelético, y que son causa bien conocida de disfagia orofaríngea por afección del músculo estriado esofágico o de los músculos faríngeos necesarios para la deglución. El diagnóstico diferencial incluye miastenia gravis y síndrome de Eaton-Lambert, padecimientos que no se acompañan de elevación de enzimas musculares debido a que la alteración se encuentra en la placa neuromuscular y no son procesos inflamatorios musculares primarios; la ausencia de afección de los músculos extraoculares es un signo clínico de gran importancia para descartar miastenia, ya que esta enfermedad se caracteriza por involucro ocular temprano. Otras enfermedades que deben descartarse son las miopatías no inflamatorias y las enfermedades neurodegenerativas. La electromiografía es invaluable para diferenciar los procesos miopáticos de los neuropáticos. El estudio electromiográfico apoya el diagnóstico de miositis si se demuestra un patrón miopático caracterizado por complejos de corta duración, polifásicos, de baja amplitud, incremento de potenciales de inserción, ondas de lesión y fasciculación.

Disfagia: griego - dys: dificultad - phagein: comer Dificultad o incapacidad de deglutir alimentos tanto sólidos como líquidos. Orofaríngea Esofágica DISFAGIA

Síntomas directos de disfagia Orofaringea Fase de la degluciónSíntomas directos Fase oral preparatoriaSellado labial ineficaz, debilidad de la musculatura facial, apraxia e hipomotilidad lingual. Fase oralRetención del alimentos, transito oral lento, déficit de funcionalidad masticatoria. Fase faríngeaCongestión, tos con líquidos o sólidos, degluciones múltiples, degluciones audibles, desaturación (si pulsioximetria).

Síntomas indirectos de disfagia: - Rechazo de ingesta - Episodios respiratorios de repetición - Pérdida de peso - Anorexia - Malnutrición - Deshidratación. Alimentación básica adaptada y disfagia Rev Clin Esp 2003;203(5):384-5

 El acto de deglutir tiene tres fases: Oral, Faríngea, y Esofágica  La Deglución dura 8-10 segundos  Antes de deglutir, debe existir una preparación Oral del bolo Fisiología de la Deglución

Fase bucal preparatoria Fase bucal Fase faríngea Fase esofágica

Fase BucalFase Faríngea

Deglución refleja: –Pilar anterior, base lengua, epiglotis y fosa piriforme –V, IX y X –Centro deglución –IX y X : respuesta

Orofaringe Elevación velo paladar (periestafilino interno ) Base lengua vertical M. Constrictor sup.

Hipofaringe Hiodes Lengua Epiglotis

FASE FARÍNGEA

Zona faringo esofágica Constrictor inf. faríngeo Pliegues aritenoepiglóticos, bandas ventriculares y cuerdas bucales M. Cricofaríngeo

Fase Faríngea y Esofágica

 En pacientes Hospitalizados agudos es del 10 al 15 %  En pacientes con Trastornos Neurológicos oscila entre el 25 y el 50 %  En ACVA-AIT entre el %  En neos de cabeza-cuello: 59 %  En Ancianos en Residencias oscila entre el 30 y el 40 % Incidencia de Trastornos de la Deglución

 Disfagia Orofaríngea (DOF)  Disfagia Esofágica (DES) La disfagia orofaríngea se manifiesta por una dificultad para iniciar la deglución La disfagia esofágica se produce una vez el bolo ha atravesado la faringe y entra en el esófago y se manifiesta con una dificultad de paso por éste Tipos de disfagia

a) Lesiones estructurales:  Tumores de cabeza/cuello  Trastornos postquirúrgicos  Procesos inflamatorios b) Enfermedades neuromusculares:  Enfermedades SNC: AVC, Parkinson, ELA, Alzheimer  Enfermedades nervios craneanos: DM, parálisis nervio laríngeo  Enfermedades del músculo esquelético: miopatías, distrofias musculares, hipo/hipertiroidismo  Alteraciones del esfínter esofágico superior Causas de la disfagia orofaríngea

Cuerpos extraños

Traqueostomía

Acalasia Cricofaríngea

Causas de la disfagia esofágica a) Lesiones estructurales:  Tumores  Cuerpos extraños  Estenosis por esofagitis cáustica  Radioterapia y quimioterapia b) Enfermedades neuromusculares:  Acalasia  Espasmo esofágico difuso  Diabetes Mellitus

Anillos y “telarañas” esofágicas

Estrechamientos / Ingesta de cáusticos

Acalasia

Espasmo Esofágico Difuso

Reflujo Gastroesofágico

Cancer

 Historia  Revisión de Sistemas  Examen Físico  Clínica  Estudio x imagen  Complicaciones Evaluación de la Disfagia

Historia  Duración de los cambio dietéticos, pérdida de peso  Odinofagia  Deglución alterada a solidos o líquidos  Nivel de sensación de la disfagia  Antecedentes quirúrgicos de cabeza-cuello, trauma, ingestion de caústicos  Síntomas asociados con cambio de voz, pérdidas nasales, otalgia

Revisión de los Sistemas  Procesos sistémicos habitualmente asociados a la disfagia: Tabaco/Alcohol Medicaciones – antihistamínicos, anticolinérgicos, antidepresivos, antihipertensivos Osteoartritis Alteraciones neuromusculares sistémicas Altaraciones Auto-Imunes Situación Psiquiátrica

Examen Físico  General: hábito corporal, estado mental, babeo, resuello, disnea, calidad de la voz  Nervios craneales  Inspección de la lengua y paladar para valorar fuerza/simetría  Examen Laríngeo: secreciones, movimiento de las cuerdas vocales, área interaritenoidea

Clínica Momento de aparición Localización subjetiva de la sensación Dolor asociado Evolución de la disfagia Tipo de alimento Síntomas asociados

“ Trago bien, pero la comida se me atasca en el pecho ” se me atasca en el pecho ” disfagia esofágica Sensación de atasco atasco o nudo retrosternal Dolor torácico con la comida Regurgitación de la comida no digerida Sensación de atasco del bolo alimenticio en la garganta Tos Regurgitación nasal Molestias al deglutir Infecciones respiratorias recurrentes por aspiración de alimentos “ Me cuesta mucho tragar ” disfagia orofaríngea SINTOMAS

Estudio por imagen  Debe ser elegido en función de los síntomas del paciente y como confirmación

Radiografía simple  Usos: Sospecha de causa infecciosa de disfagia con importante desplazamiento de las estructuras VentajasDesventajas BaratoRadiación Rápido Bajo detalle anatómico No valora la deglución

Radiografía simple (Epiglotitis)

Esofagograma baritado  Usos: alteraciones estructurales, e.g. disfagia para alimentos sólidos. Puede emplearse contraste de aire VentajasDesventajas Buena definición anatómica Radiación Logística en pts. encamados No detecta alteraciones dinámicas

Esofagograma baritado con aire NormalPlacas de hongos

Manometría  Usos: alteraciones en las que se puede medir la presión intraluminal (acalasia, espasmo esofágico etc.) VentajasDesventajas Es el único test con onda de presión fisiológica No diagnostica lesiones visibles Desagradable para el pte. Complejidad técnica

Manometría

Scintigrafía a “bolos”  Usos: seguimiento en pacientes con historia de aspiración, o pacientes con acalasia VentajasDesventajas Menor radiación No detalles anatómicos Recuento cuantitativo de partículas Bolo simple, no consistencias diferentes

Scintigrafía a “bolos”

Ultrasonidos  Usos: Herramienta portátil para estudios dinámicos, especialmente en niños VentajasDesventajas No radiación No -siempre- disponible Portatil Bajo detalle anatómico Pueden emplearse alimentos normales

Ultrasonidos

Deglución con Bario Modificado  Usos – excelente para evaluación dinámica (e.g. neuromuscular, aspiración) de las alteraciones de la deglución VentajasDesventajas Proporciona buen detalle anatómico Radiación Evalua todas las fases de la deglución Baja sensibilidad Logística

Deglución con Bario Modificado Disfagia Neurogénica Deglución de Bario Normal

Endoscopia con Fibra Óptica  Usos – como herramienta móvil VentajasDesventajas Portatil No visualización Valora las sensaciones No evalúa directamente la cricofaringe Barata No evalúa esofago Puede usarse para educar al paciente No radiación

Endoscopia con Fibra Óptica

Alteración en la deglución de bario 8 Imagen estática y dinámica de la faringe 6 Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 4 Esofagograma simple 4 Endoscopia4 Manometría esofágica 4 Scintigrafía de tránsito esofágico 2 DISFAGIA OROFARÍNGEA CON CAUSA ATRIBUIBLE 1 (-)9 (+)

Alteración en la deglución de bario 6 Imagen estática y dinámica de la faringe 8 Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 8 Esofagograma simple 6 Endoscopia4 Manometría esofágica 4 Scintigrafía de tránsito esofágico 4 DISFAGIA OROFARÍNGEA NO EXPLICADA 1 (-)9 (+)

Alteración en la deglución de bario 4 Imagen estática y dinámica de la faringe 4 Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 8 Esofagograma simple 6 Endoscopia8 Manometría esofágica 6 Scintigrafía de tránsito esofágico 4 DISFAGIA SUBESTERNAL EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE 1 (-)9 (+)

Alteración en la deglución de bario 4 Imagen estática y dinámica de la faringe 3 Esofagograma bifásico (simple y doble contraste) 8 Esofagograma simple 5 Endoscopia8 Manometría esofágica 2 Scintigrafía de tránsito esofágico 2 DISFAGIA SUBESTERNAL EN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO 1 (-)9 (+)

Complicaciones

DISFAGIA MALNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓN < MASA MUSCULAR ASPIRACIÓN ALT. CICATRIZACIÓN NEUMONÍA > RIESGO INFECCIONES INMUNO COMPROMISO ALT. FUNCIONALES DISMINUCIÓN CAPACIDAD DEGLUCIÓN

Tipos de disfagia y tratamiento dietético A LÍQUIDOS BEBIDAS DE TEXTURA MODIFICADA/ESPESANTES OROFARÍNGEA A LÍQUIDOS Y SÓLIDOS SOLIDOS EN FORMA DE PURÉ BEBIDAS DE TEXTURA MODIFICADA/ESPESANTES ESOFÁGICA SÓLO A SÓLIDOS SOLIDOS EN FORMA DE PURÉ PUEDE BEBER LÍQUIDOS DISFAGIA

Tratamiento dietético DISFAGIA N.ARTIFICIAL (NE) A LÍQUIDOS TEXTURA MODIFICADA LÍQUIDOS LEVE-MODERADA ALIMENTOS TEXTURA MODIFICADA A SÓLIDOS ESPESANTES y BEBIDAS DE TEXTURA MODIFICADA TEXTURA ADAPTADA SÓLIDOS GRAVE ATM