MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA El paciente post operado con cirugía torácica posee: Función pulmonar anormal (Qx. + patología base) Mecanica ventilatora alterada Alteración restrictiva pulmonar Alteración obstructiva pulmonar Aumenta el riesgo respiratorio peri-operatorio, incluyendo falla respiratoria.

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Ventilacion pulmonar alterada Dolor y alteración fx muscular por la qx o trauma, pueden alterar la habilidad del pcte. para ventilar y aclarar secreciones. Esto produce un defecto restrictivo con < capacidad vital y capacidad residual funcional. Esto se agrava si existía pre-existencia de otras patologías pulmonares o cirugía resectiva.

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA En la mayoria de los casos post-qx se intentara extubar a los pacientes siempre y cuando exista un buen manejo del dolor para posibilitar la respiración profunda del pcte., la tos y así no < la CRF.

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Manejo del Dolor Epidural PCA o NCA AINE Bloqueo Intercostal

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Traslado a UCI O2 complementario Monitoreo completo Drogas y equipo de emergencia Drenajes pleurales en sellos de agua y abiertos Educación de la importancia del drenaje torácico al equipo de salud

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Ingreso a UCI Historia y evento quirúrgico Examen físico Estudios de base (Hcto, Gases, Rx Torax) Importante la entrega del cirujano y anestesista

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Manejo en UCI Monitoreo no invasivo en la mayoría de los casos Gases arteriales no de rutina (Oximetria – GSV) Hcto Rx Torax

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Rx Torax Post-Op Si esta intubado: tubo sobre carina Posición de drenajes torácicos y/o SNG Posición de líneas venosas o arteriales Presencia de Pneumotorax: Si los drenajes están funcionando bien y la ventilación del pcte es normal, los pulmones deberían estar expandidos Un Pneumotorax puede indicar Drenaje no funcionando o perdida de aire por la vía aérea o pulmón

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Rx Torax Post-Op La presencia de liquido/sangre en la cavidad torácica Nuevos infiltrados o imágenes de condensación pulmonares Ancho mediastínico Drenaje tubo torácico – debe ir disminuyendo cada hora post cirugía.

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA La presencia de desviación del Mediastino Normal - posterior a resecciones pulmonares existe desviación y ascenso diafragmático ipsilateral LEVE. Gran desplazamiento o uno contralateral : Atelectasia, Disf(x) drenaje torácico o herniación cardiaca. Normal – presencia de pequeñas areas de atelectasias El mediastino debe estar lo más cerca de la línea media post resecciones pulmonares: Mucho aire en el espacio resecado – comprime el pulmón remanente, el retorno venoso y puede causar arritmias. Muy poco aire en el espacio resecado– comprime el pulmón remanente, el retorno venoso y puede causar arritmias.

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Gases Sanguíneos Es importante que para interpretar bien los GS los valores de [Na] y [Cl] deber ser conocidos (para medición de Anion Gap) Hipoxemia peri-operatoria Esta dividida en diferentes categorías basados en la Fisiopatología (y cada una posee múltiples causas) Disminución del FiO2 Hipoventilación Alteración V/Q Shunt Gasto cardíaco bajo

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA El decidir en que tipo de problema de hipoxemia presenta el pcte., se basa en: historia, examen físico, Gases, y Rx Torax. Para categorizar y diagnosticar la hipoxemia correctamente se debe tener presente lo siguiente: Gradiente A-a PO2 (PAO2 = (Patm – PH2O)FiO2 – PaCO2/RQ y PaO2 = Pinsp O2 – Part CO2/RQ y RQ = 0.85 (N) Coeficiente Respiratorio) Ratio a/A PO2 Fracción de Shunt : Qs/Qt = (CcO2-CaO2)/CcO2-CmvO2 (http://pedsccm.wustl.edu/all-net/english/javascript/heart/pulmshunt.htm) 4. PaO2/FiO2 ratio

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Hipercapnea Post operatoria puede ser causa de: VCO2 elevado (CO2 volumetrico) (http://www.novametrix.com/nico/technology/vco2/phases.asp) Ventilación minuto disminuida Ventilación alveolar disminuida (> ventilación de espacio muerto) (Vd/Vt = (PaCO2 - PeCO2)/ PaCO2 ) Ventilación de espacio muerto          (VD)    150 ml VD = porción de volumen tidal que no participa en el intercambio gaseoso VD = suma de espacio muerto anatómico y fisiológico Ecuación de Bohr modificada para cálculo de espacio muerto VD/VT = (PCO2 – PECO2)/PaCO2

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Complicaciones post toracotomias y resecciones pulmonares Cardiovascular Respiratoria Control del dolor Complicaciones del equipo de monitoreo e interpretación incorrecta de los datos

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Cardiovascular Arritmias Falla en retorno venoso Hipotensión / Hipertensión Herniación Cardiaca Isquemia Miocárdica

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Respiratorias Fístula Bronco-pleural Infecciones – Pulmón, pleura, pared torácica Falla respiratoria Embolia pulmonar Complicaciones de pared torácica Hemorragia pulmonar Alteraciones asociadas al ventilador

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Manejo del dolor Analgesia inadecuada Complicaciones de la epidural Sobre-sedación y depresión respiratoria

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Complicaciones del equipo de monitoreo e interpretación incorrecta de los datos Catéteres centrales Swan-Ganz Otras

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Drenajes Torácicos

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Sistema de una Botella Drenaje torácico cerrado más simple El drenaje es conectado a una sola botella que sirve al mismo tiempo como Colector y Sello de Agua Requiere de una ventilación para liberar presión Usado para drenaje por gravedad

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Sistema de una Botella

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Sistema de una Botella

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Sistema de una Botella Problemas Tubo bajo mucho agua - > Pº La botella se llena - >Pº

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Sistema de dos Botellas 1ª botella – Drenaje (Pleura extra) 2ª botella – Sello de agua Ventaja que el sello de agua se mantiene con nivel fijo. Primariamente usado como drenaje por gravedad – puede usarse con aspiración

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Sistema de dos Botellas

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Sistema de tres botellas Usa la gravedad o puede ser por gravedad 3 botellas Botella para colección del drenaje (Pleura extra) Sello de agua Botella para el control de aspiración

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Sistema de tres Botellas

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Sistema de tres Botellas

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Cuidados de Drenajes Torácicos Observar si hay signos y síntomas de neumotórax Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están firmemente fijadas Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de movimiento, si procede Fijar el tubo firmemente Observar la posición del tubo mediante estudios radiográficos Observar periódicamente la corriente/salida del tubo torácico y las fugas de aire Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema de drenaje del tubo torácico y corrientes en la cámara hermética Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico desmontando e inspeccionando pérdidas del tubo

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICA Cuidados de Drenajes Torácicos Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico Observar si hay signos de acumulación de líquido intrapleural Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón Observar si hay signos de infección Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas. Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo Cambiar el apósito alrededor del tubo torácico cada 48 a 72 horas, y si es necesario Utilizar vaselina para cambiar el vendaje Asegurarse de que el pleurevac del tubo torácico se mantiene en una posición vertical. Cambiar el pleurevac, cuando sea necesario