Internista hematologo Roberto Carrillo b 2014 ESCLERODERMIA Internista hematologo Roberto Carrillo b 2014

Esclerodermia Es una enfermedad crónica desfigurante que puede cambiar todos los aspectos de la vida de una persona Etiología desconocida El daño de piel es a menudo la manifestación más angustiante , debido a que no sólo altera la apariencia del paciente, sino que genera una discapacidad importante en la manos y miembros Es una enfermedad multisistémica Es una enfermedad reumática infrecuente

PATOGENIA Es una enfermedad sistémica de causa desconocida caracterizada por: - lesión intravascular y depósito excesivo de tejido conectivo - implica la producción de autoanticuerpos, - disfunción de células endoteliales y - activación de los fibroblastos - aparece fibrosis más notoria en la piel y también en órganos viscerales

Epidemiologia Se presenta más a menudo en pacientes entre 30 y 50 años de edad y tiene predominio de 3:1 en mujeres Prevalencia estimada: 3/10.000 habitantes Si bien no se presenta más a menudo en pacientes de raza negra, el trastorno ocurre a una edad menor y se vincula con un peor pronós-tico en mujeres negras en comparación con otros grupos de pobla-ción

Evaluacion basal del paciente con esclerodermia Historia completa y examen físico, con especial atención a los síntomas cardiopulmonares 2. Medida de la superficie cutánea corporal total, medida de la máxima apertura de la bucal, valoración global del paciente 3. Laboratorio basal, enzimas musculares y función tiroidea 4. Rx Tórax, EKG, pruebas de función pulmonar, ECO

Esclerosis sistémica limitada ( síndrome CREST ) Calcinosis – fenómeno raynaud-dismovilidad esofagica-esclrodactilia-telangectasias

CLASIFICACIÓN LOCALIZADA SISTEMICA

ESCLERODERMIA LOCALIZADA Casi siempre evoluciona hacía la inactividad de forma natural. Por ello, el único acuerdo en cuanto al tratamiento es la rehabilitación, para mantener la movilidad de las articulaciones. El uso de cremas hidratantes en la piel afectada también es de ayuda. Las cremas de protección solar deben usarse para evitar la hiperpigmentación(color oscuro de la piel) de las zonas afectadas. No hay afectación visceral (de órganos).

lOCALIZADA MORFEA. MORFEA GENERALIZADA. ESCLERODERMIA LINEAL. COUP DE SABRE.

MORFEA Es la forma más común y se presenta como parches de piel abultada con aumento o disminución de la pigmentación. Afecta sólo capas superficiales de la piel.

MORFEA GENERALIZADA Presenta manchas más extensas que la morfea y a menudo afecta a una superficie corporal mayor. Aunque raramente se asocia a complicaciones de órganos internos, se recomiendan revisiones periódicas.

ESCLERODERMIA LINEAL Es una banda o línea de piel abultada. Puede afectar el tejido subcutáneo y al músculo que se encuentra debajo. Aparecen en piernas y en brazos. Es más frecuente en niños y adolescentes.

EL COUP DE SABRE GOLPE DE SABLE es la esclerodermia lineal de la cara o cuero cabelludo. Ocasionalmente se asocia con anormalidades en el crecimiento de los huesos faciales, produciendo deformaciones considerables. Algunas drogas y productos químicos variados pueden producir lesiones similares a las producidas en la esclerodermia.

ESCLERODERMIA SISTEMICA También conocida como Esclerosis Sistémica Es una enfermedad de causa desconocida, que se caracteriza por desarrollo de fibrosis ( tejido cicatricial ) tanto en la piel como en algunos órganos internos ( sistémica ) , especialmente los vasos sanguíneos, el corazón, los pulmones o los riñones Cuando el tejido normal de un órgano se reemplaza por tejido fibroso, dicho órgano deja de funcionar adecuadamente

Esclerodermia sistemica Con afectación dérmica ( de la piel ) limitada Con afectación dérmica difusa

ESCLERODERMIA Una vez diagnosticada la esclerosis sistémica, lo primordial es detectar precozmente la presencia de afectación visceral. Es importante valorar la afectación cutánea (de la piel), ya que, existe una relación entre la progresión de ésta y la aparición de nuevas lesiones viscerales (de órganos)

ETIOLOGIA Desconocida. Se considera una enfermedad autoinmune La características epidemiológicas, sugieren un modelo poligénico (participación de diversos genes) con posibles influencias ambientales Existen alteraciones a tres niveles: - vasos sanguíneos, - sistema inmune y - tejido conectivo

Identifican tres nuevos genes que predisponen a padecer esclerosis sistémica Un equipo internacional, en el que han participado reumatólogos españoles, ha identificado tres nuevos genes: - IRF8, - GRB10 y - SOX5) asociados a las manifestaciones clínicas la esclerosis sistémica, también conocida como esclerodermia. La genética también ayuda a abrir nuevas vías de investigación y a poder identificar nuevas dianas terapéuticas a medio-largo plazo.

Vasos sanguineos Se contraen de forma extrema tras exposición al frío, lo que se manifiesta como Fenómeno de Raynaud. Secundariamente se produce dilatación y pérdida progresiva de capilares.

Alteracion inmunologica La alteración inmunológica mejor conocida es la presencia en suero de autoanticuerpos (sustancias que reaccionan contra las células o proteínas del propio cuerpo), algunos muy específicos de esta enfermedad como los anticentrómero y los antitopoisomerasa-I ( Scl – 70 ). Los anticuerpos podrían no ser causa sino consecuencia de la enfermedad

Laboratorio Anticuerpos anti nucleares : ( ANA ) por inmunofluorescencia indirecta Antitopoisomerasa por ELISA Anticentrómero ( ACA ) por inmunofluorescencia indirecta 25 pacientes estudiados – 19 pacientes - CAR de esclerodermia – ANA + 100% con moteado grueso 32% 10 pctes ( 53% ) antiSc70 + 3 pctes ( 16% ) anticentrómero + De los 19 pctes / 6 pctes ( 31 % ) no presentaron antiSc70 y anticentrómero

Tejido conjuntivo La alteración más directamente relacionada con la fibrosis es la observada en los fibroblastos (célula propia de los tejidos conjuntivos fibrosos, cuya principal función es sintetizar y mantener a la matriz extracelular (el elemento de sostén de las células) La alteración mas importante en la piel esclerodérmica respecto a la piel normal es un aumento en el número de fibroblastos hiperproductores de proteínas, especialmente colágeno Se desconoce la causa que inicia el proceso de lesión y progresión a la fibrosis. Las evidencias actuales sugieren que el agente causal, directamente o a través de mecanismos inmunes, dañaría las células de las paredes de los vasos sanguíneos y esto pondría en marcha todo el mecanismo

Manifestaciones clinicas Cansancio y debilidad: sensación de enfermedad Dolores articulares, con o sin inflamación: 30 a 40 % Dolores musculares con o sin pérdida de fuerza Hinchazón de manos: 50 %

Sintomas y signos La esclerodermia sistémica no suele evolucionar por brotes. Su sintomatología es muy variable en función del tipo y extensión de la afectación visceral con la que se presente La limitación funcional secundaría a la afectación dérmica, el desarrollo de úlceras digitales, y la esofagitis por reflujo son complicaciones que, aunque no disminuyen la supervivencia, tienen gran importancia por la discapacidad y morbilidad que conllevan La disminución de la comisura bucal y la pérdida del músculo orbicular de los labios, dificultan la alimentación y la limpieza de la boca Los cambios físicos y la limitación funcional pueden producir alteraciones psicológicas importantes, especialmente en pacientes jóvenes

Afectacion de organos Cutánea Vascular Musculoesquelética Gastrointestinal Pulmonar Cardíaca Renal

cutanea Las manifestaciones de la esclerodermia son: - engrosamiento, cambios de pigmentación, fóveas digitales, ulceración, calcinosis y telangectasias Los cambios cutáneos pueden progresar durante los primeros dos años de la evolución de la enfermedad,después de este tiempo inicia la fase atrófica Las fóveas digitales de las puntas de los dedos son secundarias a le-sión vascular, causada por el fenómeno de Raynaud.

cutanea La ulceración cutánea puede aparecer por insuficiencia vascular y cicatrización alterada La calcinosis subcutánea suele presentarse en puntos de presión, ( dépositos de calcio en la piel ) Las telangectasias cutáneas a menudo se presentan en la cara, tórax y las palmas de las manos

AFECCION VASCULAR El fenómeno de Raynaud, es la principal manifestación vascular relaciona-da con esclerodermia sistémica y se presenta en > 95% de los pacientes con el trastorno El fenómeno de Raynaud intenso puede causar isquemia digital, úlceras que cicatrizan mal o grangrena digitales La afección microvascular en la esclerodermia sistémica se caracteriza por la proliferación de la íntima y obliteración progresiva de la luz así como espas-mo digital

Afeccion vascular La afección de los grandes vasos, incluída la oclusión de la arteria cubital, puede causar isquemia digital grave, ulceración, o ambas

Afeccion musculoesqueletica Dolor articular y muscular en la esclerodermia sistémica La fibrosis extensa de la piel puede causar contracturas en flexión de las ar- ticulaciones La afección muscular en la esclerodermia sistémica tal vez incluya una mio-patía inflamatoria o se superponga con polimiositis, que se presenta con de-bilidad muscular proximal y elevación de la cinasa creatinina Tejido muscular estriado Tejido muscular esqueletico Tejido muscular cardiaco Tejido muscular liso

Afeccion gastrointestinal Casi 100% de los pacientes con esclerodermia sistémica presenta afecta-ción de todo el tubo digestivo: - dismovilidad causada por disfunción del músculo liso que constituye 66% distal del esófago, disfunción que produce disfagia - La presión del esfínter esofágico inferior disminuye con la esclero- dermia sistémica, lo que produce reflujo gastroesofágico y aumenta el riesgo de estenosis del esófago - tos, distensión después de las comidas, pérdida de peso, diarrea y estreñimiento. Por dismovilidad más difícil, que causa una pseudo- obstrucción o un íleo funcional

Con su capa muscular realiza movimientos de mezcla, para que HCL comienze a desdoblar los nutrientes básicos presentes en los alimentos. Tres regiones: • Cardial, Fundica, Pilórica.

Afeccion pulmonar Es la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con escleroder-mia sistémica Enfermedad pulmonar intersticial y la hipertensión arterial pulmonar El 50% de los pacientes con esclerodermia que presentan manifestaciones pulmonares desarrolla una afección pulmonar grave en los primeros 3 años que siguen al inicio de la enfermedad La afección de la pleura, las telangectasias endobronquiales con hemorragia, el carcinoma, la aspiración recurrente y la neumonía son las más frecuentes

AFECCION PULMONAR La Rx Tórax puede ser normal o revelar fibriosis pulmonar intersticial basal TAC de alta resolución puede mostrar opacidades en vidrio esmerilado y líneas reticulares, quistes subpleurales, y en la enfermedad de etapa avan-zada , una imagen alveolar Las pruebas de función pulmonar revelen un patrón restrictivo La presencia de anticuerpos anti-Scl-70 se vincula con un mayor riesgo de sufrir esclerosis sistémica cutánea difusa

Afección pulmonar Los pacientes con HAP aislada acuden con : fatiga, disnea, mareo, síncope, o los cuatro Ecocardiograma – muestra elevación de la presión sistólica verntricular derecha máxima calculada y la cateterización de esta arteria pulmonar revela elevación de la presión de esta arteria

Afeccion cardiaca La afectación del corazón por la esclerodermia sistémica puede ser clínica- mente silente Hasta 50% de los pacientes con afección cardiáca relacionada con la escle- rodermia presentará manifestaciones cardíacas en los primeros tres meses a partir del inicio de los síntomas: cardiomiopatía, pericarditis o arritmias La enfermedad pericárdica se encuentra a menudo en la necropsia y la eco- cardiografía tal vez muestre derrames pericárdicos. No se relaciona a tapona- mientos cardíacos

Afeccion renal La crisis renal por esclerodermia ( CRE ) , se caracteriza por: hipertensión, microangiopatía o anemia hemolítca y trombocitopenia, proteinuria e insufi- ciencia renal no oligúrica.

Evolución La historia natural de la esclerodermia difiere entre los diferentes subgrupos de la enfermedad: - Esclerodermia limitada: un curso indolente con cambios mínimos en el daño visceral y, o

Boca radial

AFILAMIENTO DE LA CARA Y NARIZ

Síndrome raynaud y esclerodermia