NOVEDADES EN INTOXICACIONES PEDIÁTRICAS IV JORNADA DE ACTUALIZACIÓN TOXICOLÓGICA Lidia Martínez Urgencias de Pediatría Hospital Sant Joan de Deu

INTOXICACIONES EN UN SERVICIO DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS SITUACIÓN ACTUAL ¿CAMBIAN LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS INTOXICACIONES? ¿CAMBIAMOS EL MANEJO?

SITUACIÓN ACTUAL  ESTUDIO MULTICÉNTRICO PROSPECTIVO REALIZADO POR EL GRUPO DE TRABAJO DE INTOXICACIONES DE LA SEUP octubre 2007 - abril 2008 22 SUPH  Comparación con estudio previo enero 2001-dic 2002 (SEUP). Variabilidad y aspectos mejorables en el manejo. Manual de Intoxicaciones pediátricas. 2003.

¿Cambian las características de las intoxicaciones? CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES Grupo A 2001-2002 (2157) Grupo B 2007-2008 (612) p Edad (años) ≤ 6 7–13 ≥ 14 1700 202 255 458 53 101 0.41 Sexo Masculino Femenino 1085 (50.3%) 1072 (49.6%) 309 (50.4%) 303 (49.5%) 0.97 Tiempo transcurrido entre la intoxicacioón y la llegada a UCIAS PED ≤ 2 horas 1338 (62.0%) 377 (61.6%) 0.88 Presencia de manifestaciones clínicas 628 (29.1%) 223 (36.3%) 0.0006 Grupo A : 78,8 % <6a, Grupo B 74%.

¿Cambian las características de las intoxicaciones? Alcohol: 3º causa de intox en pediatria. ++ en >14a. Tóxico más frecuente: Paracetamol

¿Hemos cambiado el manejo? Pacientes que recibieron descontaminación (%) p=0,28

¿Hemos cambiado el manejo?

¿Hemos cambiado el manejo? POR EL BUEN CAMINO…

¿Hemos cambiado el manejo? …PERO MUCHO POR RECORRER

Retos… Puesta en marcha de un observatorio toxicológico pediátrico a nivel nacional (oct 08). - observar tendencias epidemiológicas. - observar tendencias de manejo. - elaborar y difundir recomendaciones Publicación trimestral de un boletín del Grupo de trabajo de intoxicaciones de la SEUP.

Retos… http://www.seup.org/seup/html/gtrabajo/intoxicaciones.htm

INTOXICACIONES EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS ¿QUÉ HAY DE NUEVO EN LA BIBLIOGRAFÍA?

DESCONTAMINACIÓN G.I: DECISIÓN INDIVIDUALIZADA

DESCONTAMINACIÓN G.I: DECISIÓN INDIVIDUALIZADA Valorar el riesgo real: que se trate de una ingesta potencialmente tóxica. Valorar la utilidad de la descontaminación (tiempo transcurrido, sustancia adsorbible por carbón…) Valorar los riesgos de la descontaminación (vía aérea no protegida, alt nivel conciencia, riesgo de rápido deterioro…)

Recuerda declaraciones de posición Carbón activado: técnica de elección Lavado gástrico e irrigación intestinal: excepcionales Jarabe ipecacuana y catárticos NO indicados

INTOXICACIÓN POR DROGAS DE ABUSO EN NIÑOS PEQUEÑOS ¡ALERTA! ¿POSIBLE MALTRATO?

Ingesta accidental por negligencia (droga accesible en el medio) INTOXICACIÓN POR DROGAS DE ABUSO EN NIÑOS PEQUEÑOS: Ingesta accidental por negligencia (droga accesible en el medio) Administración voluntaria por parte del adulto. Fumadores pasivos

La detección en sangre y orina nos permite diagnosticar la intox aguda, con una ventana de detección de horas-días. El estudio en cabello detecta el consumo crónico o exposiciones previas (en función de la longitud… 1cm=1mes)

Detección de cocaína en orina. Niña de 2 años con estatus convulsivo que precisó coma barbitúrico. Edema cerebral y fallo multiorgánico. Detección de cocaína en orina. Detección de cocaína en cabello (15cm): niveles sugestivos de ingesta de cocaína durante los 15 meses previos. Serie esquelética: múltiples fracturas MALTRATO POR ABUSO

Detección en cabello de cocaína, anfetamina, cannabinoides y opiáceos. En nuestro medio: IMIM (Institut Municipal d’Investigació Mèdica)-Hospital del Mar.

INTOXICACIÓN POR DROGAS DE ABUSO EN NIÑOS PEQUEÑOS ¡ALERTA! Aumenta la disponibilidad– aumentan las intox accidentales en niños pequeños. En algunos niños se detectan niveles elevados de CPK en asuencia de convulsiones… imp determinar CPK en niños afectados. El uso de BZP es útil para tratar la agitacion y convulsiones. Droga de abuso más utilizada en EEUU en 2004 Niños < 6 años: 99 exposiciones en 2003 y 109 en el 2004. Agitación/irritabilidad

INTOXICACIONES EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS NOVEDADES EN TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA. ¿UTILIDAD EN PEDIATRÍA? Niño de 24 meses encontrado hace aprox 1 hora con un envase de paracetamol líquido vacío, con restos en cara, ropa y suelo. Asintomático. Ingesta dudosa. Dosis desconocida Considerar ingesta tóxica

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA. ¿UTILIDAD EN PEDIATRÍA? Niño de 24 meses encontrado hace aprox 1 hora con un envase de paracetamol líquido vacío, con restos en cara, ropa y suelo. Asintomático. - Se administra carbón activado. - A las 4h de la ingesta se realiza analitica con niveles séricos de paracetamol y transaminasas. - Niveles de PCT indetectables. - Alta a domicilio

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA. ¿UTILIDAD EN PEDIATRÍA? Chica de 16 años encontrada con disminución del nivel de conciencia. Conversación confusa pero admite haber tomado fármacos con fin suicida. ¡Descartar precozmente coingesta de PCT!

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA. ¿UTILIDAD EN PEDIATRÍA? Chica de 16 años encontrada con disminución del nivel de conciencia. Conversación confusa pero admite haber tomado fármacos con fin suicida. - ABC - Estudio de tóxicos en orina - Analítica con niveles de PCT …

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA. ¿UTILIDAD EN PEDIATRÍA? SI SE DISPONE DE UN TEST DE DETECCIÓN DE PCT EN ORINA (PCT-O) CON UNA BUENA CORRELACIÓN CON LA DETECCIÓN DE PCT EN SANGRE… PCT-O NEGATIVO DESCARTA UNA INGESTA SIGNIFICATIVA ANALÍTICA INNECESARIA SE BENEFICIARÍAN: Niños con ingesta dudosa Adolescentes con intento autolítico por intoxicación

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA Algunos estudios en adultos Perrone y cols, 1999 Castanyer y cols (Unitat Toxicologia H Son Dureta) 2006 Ingram y cols, 2008 Técnicas diferentes pero todos concluyen que es un test de cribaje útil. Perrone y colaboradores estudian la utilidad de un test cualitativo de detección de PCT en orina comparando retrospectivamente su resultado con la determinación de PCT en sangre en 88 adultos con intento de autolisis. Obtienen una sensibilidad del 100% ya que en todos los casos en que se detectó PCT en sangre (>10g/ml) el test en orina fue positivo. Concluyen que, dado que el valor predictivo negativo del test es del 100%, un resultado negativo hace innecesaria la realización de niveles séricos. Ingram y colaboradores han presentado recientemente un estudio en el que se valora la utilidad de un test cualitativo de detección de PCT en orina incluido en el Triage Tox Drug Screen de Biosite. Comparan la positividad del test en orina con la detección de PCT en sangre en 191 pacientes adultos y demuestran que la positividad de este test se correlaciona bien con la presencia de niveles de PCT en sangre superiores a 10g/ml (por debajo de esta cifra se trata de niveles no tratables si intoxicación aguda de menos de 20h de evolución) con una sensibilidad del 100%. La sensibilidad desciende al 87% si se compara con la detección de cualquier cantidad de PCT en sangre (>1g/ml). Concluyen que se trata de una herramienta de cribaje rápida y útil para descartar intoxicación aguda por paracetamol.

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA Estudio prospectivo multicéntrico en población pediátrica. Sept 2006- enero 2008. H Sant Joan de Déu H Cruces H Virgen de la Salud H Niño Jesús Unitat Toxicologia H Son Dureta Resultados presentados en Reunión anual de la SEUP 2008. Premio a la mejor comunicación oral.

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA DATOS MÁS SIGNIFICATIVOS… Objetivo Material y método Resultados Repercusión práctica Conclusiones

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA Objetivo Principal: Estudiar la utilidad de la determinación de PCT-O para detectar la ingesta del fármaco en niños.

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA Material y método:  Tres grupos: Grupo A: no ingesta de PCT las 24 horas previas (controles) Grupo B: ingesta de PCT a dosis terapéuticas Grupo C: ingesta accidental o voluntaria de dosis potencialmente tóxicas (> 140 mg/Kg ó >8g)

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA Material y método: En todos los grupos: determinación de niveles de PCT-O Grupo C: determinación de niveles de PCT-S a las 4 horas de la ingesta. Técnica de detección PCT-O y PCT-S: kit Abbott para TDX/FLX (FPIA). Límite de detección: >1μg/ml

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA Resultados: N= 184 Edad: 17 días-17a. Grupos: A (no ingesta)= 78 B (ingesta terapéutica)= 83 C (ingesta tóxica)= 23

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA Resultados: En todos los pacientes con ingesta de PCT a dosis terapéuticas o superiores se detectó PCT en orina BUENA Correlación con el antecedente de ingesta Sensibilidad 100% No hay falsos negativos

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA Resultados: En todos los casos en que se detectó PCT en sangre también se detectó PCT en orina BUENA Correlación con el antecedente de ingesta Sensibilidad 100% No hay falsos negativos

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA Resultados: El nivel de PCT en orina depende de múltiples factores como edad, dosis, aclaramiento renal del PCT y tiempo transcurrido desde la ingesta. BUENA Correlación con el antecedente de ingesta Valor semicuantitativo

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA CONCLUSIÓN: La detección de PCT-O es una técnica útil para descartar la ingesta de PCT a dosis terapéuticas o superiores en las 24 horas previas.

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA Repercusión práctica I: Un test de PCT-O negativo ( 1g/ml) descarta la ingesta significativa de PCT en las 24 horas previas y hace innecesaria la realización de analítica.

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA Repercusión práctica II: Un test de PCT-O positivo (>1g/ml) obliga a la determinación de niveles séricos para valorar el riesgo de toxicidad.

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA. ¿UTILIDAD EN PEDIATRÍA? Niño de 24 meses encontrado hace aprox 1 hora con un envase de paracetamol líquido vacío, con restos en cara, ropa y suelo. Asintomático. - Se administra carbón activado. - A las 4h de la ingesta se realiza analitica con niveles séricos de paracetamol y transaminasas. - Niveles de PCT indetectables. - Alta a domicilio

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA. ¿UTILIDAD EN PEDIATRÍA? Niño de 24 meses encontrado hace aprox 1 hora con un envase de paracetamol líquido vacío, con restos en cara, ropa y suelo. Asintomático. - Se realiza detección de PCT en orina. - Niveles de PCT en orina indetectables. - Alta a domicilio

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA. ¿UTILIDAD EN PEDIATRÍA? Chica de 16 años encontrada con disminución del nivel de conciencia. Conversación confusa pero admite haber tomado fármacos con fin suicida. - ABC - Estudio de tóxicos en orina - Analítica con niveles de PCT …

DETECCIÓN DE PARACETAMOL EN ORINA. ¿UTILIDAD EN PEDIATRÍA? Chica de 16 años encontrada con disminución del nivel de conciencia. Conversación confusa pero admite haber tomado fármacos con fin suicida. - ABC - Estudio de tóxicos en orina: BZP+, PCT - - Mejora progresiva - Valoración por psiquiatría