Infeccions bacterianes en la cirrosi hepàtica Blai Dalmau Unitat hepatologia Servei de Digestiu 2013

Per què parlem d’infeccions en CH ? 30-60% de CH ingressats 15-35% nosocomials 45% de CH amb HDA 10% població general 5-7% nosocomials Freqüents > Causa fundamental de mort en 10% de CH Causa indirecta de mort en el 25% En cas de xoc sèptic: ± 70% Greus Caly WR. J Hepatol 1993 Plessier A. Liver Int. 2003 Arvaniti V. Gastroenterology 2010

Per què son freqüents les infeccions en CH ? Activitat bactericida Flora intestinal Translocació bacteriana Complement Alteració barrera intestinal Opsonització Altres factors: IBP alcohol / maniobres invasives SRE Quimiotaxis Fagocitosis Child Inmunodepressió Bacterièmia persistent Madrid AM, Dig Dis Sci 1997 Scarpellini, Gastroenterol 2010 Chang, Hepatology 1998 Navasa, Gastroenterol Hepatol. 1999 Runyon, Hepatology 1988 Bajaj, Am J Gastroenterol 2009

Translocació bacteriana Ganglis limfàtics Sang Alteració barrera intestinal Budell Sobrecrecreixement bacterià Mecanismes immunitaris locals

Tipus d’infecció Infeccions urinàries PBE Bacterièmies espontànies Respiratòries Cel·lulitis

Peritonitis bacteriana espontània (PBE) Infecció del liquid ascític que es produeix en absència d’un focus abdominal

Diagnòstic PMN ≥ 250 en LA PBE ATB La infecció peritoneal desencadena una resposta inflamatòria en el liquid peritoneal caracteritzada per augment dels PMN PMN ≥ 250 en LA PBE ATB

Indicacions de paracentesi Signes d’irritació peritoneal: dolor abdominal, vòmits, diarrea, ileo Signes d’infecció sistèmica: Febre, leucocitosi, xoc Encefalopatia hepàtica Deteriorament de F. Renal Empitjorament estat general HDA Ingrés a l’hospital per qualsevol motiu

Altres fonts bacterianes Bacils gramnegatius intestinals Altres fonts bacterianes (orina, víes resp, pell, ...) Translocació bacteriana ganglis linfàtics mesentèrics Alteració mecanismes immunològics locals (proteïnes) Alteració mecanismes immunològics sistèmics sang ascites bacterioascites bacteriemia Bacteriemia espontànea Peritonitis bacteriana espontànea

- Realitzar cultius del LA Previament a tractament - Realitzar cultius del LA (10 cc en flascons de hemocultiu) - Hemocultius en sang (encara que estigui afebril) 30% de les PBE tenen hemocultiu +

Empiema bacterià espontani Bacterioascites Presència de cultiu + amb PMN<250 PBE amb cultiu negatiu PMN ≥ 250 en LA amb cultiu - Empiema bacterià espontani Explicar el que s’ha de fer davant d’aquesta situació. Es considera que la bcteriascites es un fenomen inicial de la PBE on encara no s’ha desencadenat el procès inflamatori. Per tant, primer s’ha de tornar a fer una paracentesi diagnòstica. Pot passar que ja hagi virat a PBE i per tants’ha de tractar. Po ser que s’hagi resolt espontàneament. O pot ser que continui sent liquid possitiu amb <250 PMN i llavors s’ha de tractar. Infecció d’ascites toràcica en absència de pneumonia. PMN ≥ 250 en L. pleural

Recomanacions Bacterioascites No requereix tractament immediat, excepte si: febre, dolor abdominal o EH. S’ha de repetir la paracentesi per avaluar l’evolució del sediment i repetir cultiu - si PMN > 250  evolució a PBE  tractament - si PMN < 250  esperar cultiu, si +  tractament segons germen aïllat - si PMN < 250 i cultiu -  no tractament CONSENSO PBE. AEEH

Recomanacions PBE cultiu negatiu Descartar altres causes d’augment de PMN en LA (carcinomatosi peritoneal, pancreatitis...). S’ha de tractar com una PBE CONSENSO PBE. AEEH

Increment agut vasodilatació arterial i depressió de flux cardiac Complicacions de la PBE Endotoxines Increment agut vasodilatació arterial i depressió de flux cardiac SRAA, SNS i ADH resistencia al flux portal venos vasoconstricció arterial regional Ronyó --------------- Sindrome HR Cervell -------------- encefalopatia Fetge ---------------- insuf. hepàtica G. Adrenals ------- insuf. adrenal empitjorament de hipertensió portal HDA

El factor pronòstic més important de mortalitat intra-hospitalària Síndrome hepatorenal Es desenvolupa en el 30% Pot evolucionar malgrat la curació de la infecció Més probable si ja hi ha afectació renal previa

Incidència d’insuficiència renal en la PBE i indicació de seroalbúmina 48 % Cefotaxima + Albúmina 32 % 14 % BT < 4 Creat > 1 12 % 7 % 0 % BT < 4 Creat < 1 BT > 4 Sort P. NEJM 1999

(adquirides a la comunitat) escherichia klebsiella Recalcar quan parlem d’aquest tema que els causants de la peritonitis bacteriana espontànea son basicament germens d’origen intestinal, que en el liquid ascític de cirròtics no infectats s’ha pogut aillar DNA viral. 70% de les PBE amb cultiu + (adquirides a la comunitat)

Tractament general Tractament de la infecció Antibiòtic empíric de forma precoç, considerant: Tipus, severitat i lloc adquisició (nosocomial vs comunitat) Historia recent colonització per bacteries multiresistents Prevenció d’insuficiència renal en PBE Seroalbúmina EV: Pacients alt risc d’insuficiència renal (creatinina >1 i/o Bb >4) Suspendre diürètics, evitar paracentesi de gran volum Prevenció I. renal en altres infeccions Suspendra diürètics Seroalbúmina ? Prevenció o tractament altres complicacions Lactulosa/lactitol per encefalopatia Mantenir beta bloquejants en pacients amb profilaxi

Altres infeccions Peritonitis bacteriana secundaria (PBS) Peritonitis bacteriana 2ª a procès intraabdominal Clínica molt similar a PBE Diagnòstic - Criteris de Runyon (2 o més criteris): Glucosa < 50 mg/dl Proteines > 10 gr/L Concentració LDH > plasmàtica - Gram o cultiu polimicrobiá - Manca de resposta tto: <25% PMN a les 48h

Peritonitis bacteriana secundaria (PBS) Tractament: Meropenem: 1 gr/8h Valoració rápida de la causa: TAC abdominal Valoració indicació quirúrgica Alta mortalitat (67%), però millor si es pot fer cirurgía (52% vs 82%) No diferencia de mortalitat global entre Child A-B vs Child C, però en Child C mateixa mortalitat si reben cirurgía o no (66%) Pitxor pronóstic si la causa es perforació (100% de mortalitat en no cirurgía) Pronóstic relacionat amb el temps de diagnóstic - cirurgía Soriano, J of Hepatology 2010

Altres infeccions Bacteriemia espontània i empiema espontani Mateix tractament que PBE Infecciones tracte urinari No complicades: Ciprofloxacino o cotrimoxazol Sepsis: Ceftriaxona o Amoxi-clavulanic Pneumonia Ceftriaxona o Amoxi-clav. + levofloxacino Nosocomials: Meropenem Infeccions cutànies Amoxi-clav. o ceftriaxona + cloxacilina Nosocomials: meropenem

Indicacions profilàxi antibiòtica 1- Antecedent previ de PBE 2- HDA 70% nou episodi < 1 any Norfloxacino 400 mg/dia A l’ingres Durant l’ ingres Ascites Norfloxacino o Ceftriaxona 1 gr/24h, si (2/3): ascites, ictericia, encefalopatia malnutrició 50 % infecció 40 % PBE 20 % Rimola 1985, Bleichen 1986, Soriano 1992, Blaise 1994, Bernard 1995, Ginès 1998, Navasa 1999, Fernandez 2007

Indicacions profilàxi antibiòtica 3- Líquid ascític amb proteïnes < 15 gr/L: Mala funció hepàtica (Child >9) o renal (creatinina >1.2, urea >25 i/o hiponatrèmia) 1º episodi PBE (61% vs 7%) Sde. Hepatorrenal (41% vs 28%) Supervivència al any (48% vs 60%) Norfloxacino 400mg al dia Fernandez, Gastroenterology 2007