Manejo del sangrado con DOACs en la época de los agentes reversores Alex Rivera Toquica MD. MSc. FACP. Medico Internista Cardiólogo - Pontificia Universidad Javeriana. Magister en Epidemiología – Universidad CES. Cardiólogo clínico y de métodos no invasivos - Centro Medico para el Corazón y Clínica Los Rosales – Pereira. Profesor Postgrado de Medicina Interna y de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos - Universidad Tecnológica de Pereira. Primer Vicepresidente de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

Conflicto de intereses Honorarios por conferencias: laboratorios AstraZeneca, Pfizer, Procaps, Sanofi , Servier y MK-Tecnoquimicas. Patrocinio para asistencia a congresos, simposios y reuniones académicas: laboratorios Abbott, Bayer, Novartis, MSD, Pfizer, Procaps, Sanofi y Servier. Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e1-e84

Estrategias para minimizar el riesgo de sangrado asociado al tratamiento anticoagulante

Escalas de riesgo hemorrágico HAS-BLED. HEMORR2HAGES. ATRIA. ORBIT. Escala de riesgo hemorrágico ABC. Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e1-e84

Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e1-e84 Factores de riesgo de sangrado modificables y no modificables de los pacientes anticoagulados según las escalas de riesgo hemorrágico Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e1-e84

Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e1-e84 Factores de riesgo de sangrado modificables y no modificables de los pacientes anticoagulados según las escalas de riesgo hemorrágico Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e1-e84

Pruebas de laboratorio Hemoglobina y hematocrito. Recuento plaquetario Funcion renal. Tp – INR – TTPa (AVK). Las pruebas de coagulación no proporcionan demasiada información en pacientes tratados con DOACs excepto: TTPa: dabigatran. Tiempo de trombina diluida (HEMOCLOT): dabigatran Test calibrado cuantitativo del antifactor Xa: iinhibidores del factor Xa (apixabn, rivaroxaban y edoxaaban). Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e1-e84

Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e1-e84 Tratamiento del sangrado activo en pacientes que reciben anticoagulación Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e1-e84

Antídotos específicos para DOACs Idarucizumab (aprobado por FDA y EMA) Fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado que se une al dabigatran y revierte su efecto rápidamente y en dependencia de la dosis. Sin corrección excesiva o generación de trombina. Disponible para uso clínico. Andexanet alfa Factor Xa humano recombinante modificado que carece de actividad enzimática. Revierte la actividad anticoaguladora de los antagonistas del factor Xa en sujetos sanos a los pocos minutos de su administración y mientras dure la infusión. Aumento transitorio de los marcadores de la actividad coaguladora cuya relevancia clínica es incierta. Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e1-e84

Antídotos específicos para DOACs en desarrollo Ciraparantag (PER977) Antídoto diseñado para revertir tanto la inhibición directa de la trombina y del factor Xa como la inhibición indirecta de la enoxaparina La utilidad clínica de estos antídotos específicos debe ser evaluada. Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e1-e84

RE-VERSE AD: estudio de cohorte prospectivo Objetivo: determinar seguridad de 5 g de idarucizumab IV y su capacidad para revertir efectos anticoagulantes del dabigatrán en pacientes con hemorragia grave (grupo A) o que requieran procedimiento de urgencia (grupo B). 90 pacientes recibieron idarucizumab Grupo A: 51 pacientes Grupo B: 39 pacientes. Punto final primario: porcentaje máximo de inversión del efecto anticoagulante del dabigatrán en las 4 horas siguientes a la administración de idarucizumab, sobre la base de la determinación del tiempo de trombina diluido o del tiempo de coagulación de ecarina. Punto final secundario: restauración de la hemostasia. N Engl J Med 2015;373:511-20

Comportamiento del tiempo de trombina diluida y tiempo de coagulación de ecarina antes y después de la administración de Idarucizumab N Engl J Med 2015;373:511-20

Comportamiento de las concentraciones plasmáticas de dabigatran libre y de idarucizumab antes y después de la administración de idarucizumab N Engl J Med 2015;373:511-20

Eventos adversos graves que llevaron a la muerte Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e1-e84

Conclusiones del estudio RE-VERSE AD En conclusión, idarucizumab revertió rápida y completamente la actividad anticoagulante del dabigatrán en el 88 al 98% de los pacientes. No hubo problemas de seguridad entre los 90 pacientes involucrados en este estudio. N Engl J Med 2015;373:511-20

Estudio multicéntrico, prospectivo, abierto, de un solo grupo 67 pacientes que tuvieron sangrado mayor agudo dentro de las 18 horas después de la administración de un inhibidor del factor Xa. Bolo de andexanet seguido de infusión IV durante 2 horas. Mediciones: cambios en las medidas de la actividad anti-factor Xa y se evaluaron para la eficacia clínica hemostática durante un período de 12 horas. Todos los pacientes fueron seguidos posteriormente durante 30 días. N Engl J Med 2016;375:1131-41.

Porcentaje de cambio de la actividad antifactor Xa de la línea de base en pacientes que recibieron rivaroxaban y apixaban (Eficacia en la población) N Engl J Med 2016;375:1131-41.

N Engl J Med 2016;375:1131-41.

N Engl J Med 2016;375:1131-41.

Conclusión Andexanet administrado con bolo inicial y posterior infusión de 2 horas t redujeron sustancialmente la actividad anti-factor Xa en pacientes con hemorragia mayor aguda asociada con inhibidores del factor Xa, presentándose una hemostasia eficaz en el 79%. N Engl J Med 2016;375:1131-41.

Recomendaciones para el tratamiento del sangrado Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e1-e84

Recomendaciones para el tratamiento del sangrado Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e1-e84

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