Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO Postgrado de Cardiología Clínica EVIDENCIA CIENTÍFICA GRUPO 5: Dr. Adames, José (R3). Dra. Rangel, Hermary (R3). Dra. León, Grisel (R2). Relator. Dra. Bravo, Francy (R1). Ponente. SEPTIEMBRE, 2018

PREGUNTA ¿ Existe reducción de mortalidad con el uso de anticoagulación oral en pacientes con infarto agudo al miocardio anterior extenso a los 30 días, 6 meses y al año?

El trombo del VI es una secuela conocida del IMCEST anterior. Las terapias de reperfusión temprana han disminuido significativamente la incidencia de formación de trombos VI. Sin embargo, los pacientes con IMCEST anteroapical y FE reducida a menudo se tratan con un AVK con la esperanza de prevenir la formación de trombos en el VI. INTRODUCCIÓN

Estudios llevados a cabo antes de la era de ICP han demostrado que la anticoagulación con un AVK o HBPM reduce la incidencia de formación de trombos en el VI después de IMCEST anterior. El beneficio de la anticoagulación con un AVK después de IMCEST anterior en la era de ICP y DTAP también es incierto. La ambigüedad que rodea los riesgos y beneficios de los AVK después de IMCEST conduce a amplias variaciones en la práctica. INTRODUCCIÓN

OBJETIVO Evaluar el beneficio del tratamiento con AVK para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico luego de un IMCEST en pacientes con fracción de eyección reducida.

METODOLOGÍA Registro institucional

Hemorragia clínicamente relevante Mortalidad por todas las causas Punto final primario Hemorragia clínicamente relevante ECV isquémico Mortalidad por todas las causas (Circulation. 2011;123:2736-2747.) METODOLOGÍA

METODOLOGÍA Los datos de mortalidad se obtuvieron del Índice de Muerte de la Seguridad Social. La causa de la muerte fue determinada por la revisión de la historia clínica y por consulta de los registros de defunción del estado. La verificación ciega de los eventos hemorrágicos y el ECV isquémico se obtuvieron mediante la revisión de la historia clínica electrónica. 04120669780 04245551410

Anticoagulación prescripción de un AVK en el momento del alta. IMCEST anterior: elevaciones de ST de 1 mm en dos o más derivaciones V1-V5 o BRI y síntomas consistentes con un IM o enfermedad de alto grado en ADA en la angiografía coronaria. Trombo de VI: masa en la cavidad del VI que se observó a lo largo del ciclo cardíaco en al menos dos vistas ecocardiográficas diferentes y se distinguió de otras estructuras. Anticoagulación prescripción de un AVK en el momento del alta. Terapia puente: dos o más dosis de enoxaparina a dosis de anticoagulación (1 mg/kg BID). METODOLOGÍA Definiciones

Significancia estadística: P˂0,05. Variables continuas: media y DE (distribución normal) y medianas y RIQ (distribuciones sesgadas). Comparación de las características basales: Prueba exacta de Fisher (variables categóricas) y prueba de Mann-Whitney-Wilcoxon (variables continuas). Ocurrencia del PFP: modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Significancia estadística: P˂0,05. METODOLOGÍA Análisis estadístico

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

En una población con alto riesgo de trombo del VI después de IMCEST anterior, no hubo diferencia en el resultado primario sobre la base del uso de AVK. En el subgrupo tratado con terapia puente de HBPM además de un AVK, la incidencia de hemorragia clínicamente relevante aumentó. La apoplejía fue poco frecuente, solo en el 1,9% de la población estudiada durante los 6 meses posteriores al IM anterior. No se observaron diferencias en la tasa de ECV sobre la base del uso de AVK. DISCUSIÓN

El ECV isquémico después de IMCEST anterior fue un evento raro en este estudio. Los nuevos agentes antiplaquetarios, prasugrel y ticagrelor, se usarán cada vez más en el futuro cercano. Su uso en combinación con la terapia con AVK no se ha probado. La duración y la eficacia de la terapia con AVK es una segunda preocupación. La duración propuesta para la mayoría de los pacientes fue de 6 meses. Sin embargo, no pudimos verificar la duración real. DISCUSIÓN

La cantidad de tiempo transcurrido en un rango terapéutico de INR para pacientes tratados con AVK no estaba disponible; por lo tanto, no podemos hacer una declaración sobre el cumplimiento de la terapia. La frecuencia de eventos hemorrágicos que conducen al cese de la terapia con AVK o terapia antiplaquetaria doble no puede ser evaluada a partir de nuestros datos. El estudio no aborda el régimen de anticoagulación óptimo para los pacientes con una indicación independiente para su uso. DISCUSIÓN

El ECV es infrecuente después de un IM anterior y no se observó ningún beneficio de la anticoagulación con un AVK en nuestra población. La combinación de terapia de AVK, terapia antiplaquetaria doble y un puente de HBPM conduce a un aumento en el sangrado. El uso de rutina de la anticoagulación para la profilaxis del accidente cerebrovascular después de un infarto de miocardio anterior puede no estar justificado. CONCLUSIÓN

LISTA DE COTEJO X X X X X No lo especifican No lo especifican

X 42 (sangrado BARC 2) X X LISTA DE COTEJO X X X X

APORTES DEL GRUPO El presente registro de casos concluye que no existe reducción de mortalidad con el uso de AVK en pacientes con IMCEST anterior a los 6 meses del evento. Sin embargo, no cuenta con puntos de corte de mortalidad a los 30 días y al 1 año, que también están establecidos en la pregunta de investigación 

APORTES DEL GRUPO No se evaluó si los pacientes se encontraba en rango terapéutico de anticoagulación según INR. Ante lo cual no sabemos si al momento de la ocurrencia del punto final primario los pacientes se encontraban anticoagulados, ya que de no estarlo se comportarían similar al grupo control.

APORTES DEL GRUPO Se propone realizar estudios con: 1. Mayor población de pacientes ya que la incidencia de ECV isquémico fue baja (1,9%). 2. Determinación y seguimiento adecuado de INR en pacientes que sean asignados a recibir AVK.

Gracias…