TALLER DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA DR Gerardo García

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Estrategia que utiliza la mejor evidencia científica integrada a la experiencia clínica para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas.

¿QUÉ ES HACER MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?  Incorporarla a la práctica clínica cotidiana  Acceder a la información científica  Evaluar críticamente su validez y aplicabilidad

¿CÓMO ACCEDER A LA INFORMACION CIENTÍFICA? DEFINIR EL TIPO DE PROBLEMA DAÑO o ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO o PREVENCIÓN PRONÓSTICO

¿DÓNDE BUSCAR LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA? BASES DE DATOS: MEDLINE EMBASE LILACS COCHRANE LIBRARY REVISTAS: Best Evidence JAMA BMJ NEJM Pediatrics Archivos Argentinos de Pediatría Best Evidence The Cochrane Library

¿QUÉ INFORMACIÓN CIENTÍFICA BUSCAR? DAÑO o ETIOLOGÍA  Cohortes  Casos y controles DIAGNÓSTICO  Estudios transversales  “Gold standard” TRATAMIENTO o PREVENCIÓN  Ensayos clínicos aleatorizados PRONÓSTICO  Cohortes prospectivas

¿TODA LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA “PESA” LO MISMO? NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force) I Un meta-análisis o varios ensayos clínicos II Un ensayo clínico aleatorizado de buen tamaño III Ensayos clínicos no aleatorios, estudios de cohorte o caso-control IV Estudios no experimentales (series de casos de más de un centro) V Opinión de expertos basadas en evidencias clínicas, estudios descriptivos o comités de consenso

¿CÓMO VALORAR LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA? 3 PREGUNTAS BÁSICAS: ¿Son válidos los resultados del estudio? (VALIDEZ INTERNA) ¿Son importantes los resultados? (MAGNITUD DEL EFECTO) ¿Son aplicables los resultados a mis pacientes? (VALIDEZ EXTERNA)

¿CÓMO EVALUAR UN ESTUDIO DE DAÑO? EXPOSICION (Factor de Riesgo) EVENTO (Enfermedad) COHORTE EXPOSICION (Factor de Riesgo) EVENTO (Enfermedad) CASO - CONTROL

¿CÓMO ANALIZAR UN ESTUDIO DE COHORTE? EXPOSICION (Factor de Riesgo) EVENTO (Enfermedad) COHORTE RIESGO RELATIVO “Experimento natural” Secuencia cronológica Poco sesgo de selección No sesgo de supervivencia No sesgos en medición de exposiciones Estudios de baja eficiencia No útiles para epidemias Pérdida al seguimiento Sesgo de vigilancia Sesgo de diagnóstico

¿CÓMO ANALIZAR UN ESTUDIO DE CASO-CONTROL? EXPOSICION (Factor de Riesgo) EVENTO (Enfermedad) CASO - CONTROL ODDS RATIO Estudios muy eficientes Útiles para epidemias No pérdida al seguimiento No sesgo en la medición de los eventos No respeta cronología Sesgo de selección Sesgo de supervivencia Sesgo de recuerdo Sesgo de entrevistador

¿CÓMO EVALUAR UN ESTUDIO DE PRONOSTICO? EXPOSICION (Factor Pronóstico) EVENTO (Complicación o muerte) COHORTE EXPOSICION (Factor Pronóstico) EVENTO (Complicación o muerte) CASO - CONTROL

¿CÓMO ANALIZAR UN ESTUDIO DE PRONOSTICO? sobrevida CURVA DE SOBREVIDA: Ajuste para factores pronósticos 100% 50% Sin FP Con FP 0% 1año 2años 3años 4años 5años Tiempo al evento

¿CÓMO ANALIZAR UN ESTUDIO DE DIAGNOSTICO? COMPARACION CIEGA E INDEPENDIENTE CON UN STANDARD DE REFERENCIA SANOS ENFERMOS GOLD STANDARD + - TEST SANOS ENFERMOS VP FP VN FN SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD PODER PREDICTIVO POSITIVO PODER PREDICTIVO NEGATIVO “LIKELIHOOD RATIO” O COEFICIENTE DE PROBABILIDAD

¿CÓMO ANALIZAR UN ESTUDIO DE TRATAMIENTO O PREVENCION? ASIGNACION RANDOMIZADA USO DE PLACEBO EVALUACION CIEGA PERDIDA AL SEGUIMIENTO INTENCION DE TRATAR

¿CÓMO INTERPRETAR LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO? PRECISION DE LA ESTIMACION MAGNITUD DEL EFECTO En la muestra En la población

¿CÓMO ANALIZAR LOS RESULTADOS? RIESGO ATRIBUIBLE o DIFERENCIA DE RIESGO ABSOLUTO (RA): Diferencia de incidencia entre los grupos MAGNITUD DEL EFECTO RIESGO RELATIVO (RR): Cociente entre las incidencias de los grupos “ODDS RATIO” o RAZON DE PRODUCTOS CRUZADOS (OR): Riesgo relativo estimado

¿CÓMO ANALIZAR LOS RESULTADOS? SIGNIFICACION ESTADÍSTICA (Valor de “p”): Debe ser < 0.05 (5%) PRECISION DE LA ESTIMACION INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95% (“margen de error”): No debe abarcar la unidad neutra (0 ó 1)

¿CÓMO VALORAR LA APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO? ¿ Los pacientes del estudio son similares a los míos ? Criterios de inclusión y exclusión Tipo de centro asistencial Severidad de la condición Subgrupos de pacientes Riesgos y costos

¿HAY ALGÚN “ATAJO” EN EL CAMINO? Por suerte, SÍ...! Revisiones sistemáticas y metanálisis Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

(+) (-) ¿QUÉ ES UN METANÁLISIS? REVISIONES: Revisiones narrativas (“actualizaciones”) Revisiones sistemáticas (“overviews”) Cualitativas Cuantitativas o METANÁLISIS (+) (-) “ESTUDIO DE ESTUDIOS”

¿QUÉ SON LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA? Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para asistir a pacientes y profesionales en la toma de decisiones sobre cuidados de salud apropiados en condiciones específicas OJO! NO son: STANDARDS NORMAS

¿CÓMO INCORPORAR LA MBE A LA PRÁCTICA PROFESIONAL? No confiar ciegamente en el “criterio de autoridad” Sí utilizar la mejor evidencia disponible No abusar del razonamiento fisiopatológico Sí tomar la mejor decisión posible en caso de incertidumbre No practicar una “medicina empírica” Sí considerar las preferencias de los pacientes

PERDIDA AL SEGUIMIENTO ANALISIS DE UN ESTUDIO TERAPEUTICO: Damoiseaux et al: Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320:350. DISEÑO: VALIDEZ INTERNA USO DE PLACEBO ASIGNACION RANDOMIZADA EVALUACION CIEGA PERDIDA AL SEGUIMIENTO INTENCION DE TRATAR

ANALISIS DE LOS RESULTADOS: MAGNITUD DEL EFECTO RIESGO RELATIVO (RR): Para síntomas al 4º día: 0.59/0.72 = 0.82 Para derrame a 6a.sna.: 0.64/0.67 = 0.97 REDUCCION DEL RIESGO RELATIVO (RRR): Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59/0.72 = 0.18 = 18% Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64/0.67 = 0.04 = 4% RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA): Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59 = 0.13 = 13% Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64 = 0.03 = 3%

ANALISIS DE LOS RESULTADOS: PRECISION DE LA ESTIMACION RIESGO RELATIVO (RR): Para síntomas al 4º día: 0.82 IC 95% = 0.68-0.98 p=0.03 RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA): Para síntomas al 4º día: 0.13 = 13% IC 95% = 0.01-0.25 = 1% a 25% NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT): Para síntomas al 4º día: 1/RRA = 1/0.13 = 8 IC 95% = 4 a 100

ANALISIS DE LOS RESULTADOS: PRECISION DE LA ESTIMACION RIESGO RELATIVO (RR): Para derrame a 6a.sna.: 0.97 IC 95% = 0.80-1.18 p=0.74 RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA): Para derrame a 6a.sna.: 0.03 = 3% IC 95% = -10% a +16% NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT): Para derrame a 6a.sna.: 1/RRA = 1/0.03 = 34 IC 95% = -10 a +7

APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS: VALIDEZ EXTERNA ¿Los pacientes del estudio son similares a los míos? Criterios de inclusión y exclusión Tipo de centro asistencial Severidad de la condición Subgrupos de pacientes Costos:!!!!!! Riesgos: NNT versus NND  Riesgos versus beneficios NNT para síntomas: 8 NND para diarrea: 1/RRA = 1/0.07 = 15 NND/NNT = 15/8 = 2