Síndrome Obstructivo Bronquial Recurrente Objetivos: Brindar elementos diagnósticos al Médico Pediatra frente al paciente con SBOR Breve enunciación de diagnósticos diferenciales Revisar bibliografía basada en estudios epidemiológicos, criterios clínicos y de laboratorio Análisis del caso clínico

Datos relevantes de la Historia Clínica Sibilancias recurrentes: Edad del 1º episodio Características de las exacerbaciones Respuesta al tratamiento Internaciones Bronquiolitis: VSR Tabaquismo: gestacional y pasivo RNPT Asistencia a Sala Maternal Antecedentes familiares: madre rinitis alérgica Comorbilidades: rinitis alérgica y dermatitis atópica Manifestaciones asociadas: palidez centro facial, xerosis, oscurecimiento infraorbitario, intertrigo retroauricular. Exámenes complementarios: eosinofilia periférica e Ig E elevada Rx tórax: aumento de la trama broncovascular con atrapamiento aereo Rx MNP: engrosamiento mucoso ambos senos maxilares

Historia clínica - Semiología ampliada - SAP • Antecedentes de asma y atopía • Naturaleza de los síntomas: Sibilancias Tos recurrente Dificultad respiratoria Disnea • Características de los síntomas: Intensidad Frecuencia Estacionalidad Variabilidad diaria Factores precipitantes o agravantes • Características y gravedad de las exacerbaciones: Concurrencia a guardias Internaciones Ingresos a unidad de cuidados intensivos • Tratamientos farmacológicos recibidos: Dosis Formas de administración Respuestas Efectos colaterales • Impacto de la enfermedad en el niño y su familia: Actividad física Trastornos del sueño Rendimiento y ausentismo escolar Problemas emocionales Dificultades económicas • Evaluación del medio ambiente: Fumadores Características del hogar Animales domésticos • Valoración de la atopía

Hallazgos clínicos que sugieren un diagnóstico alternativo • Historia clínica: Síntomas desde el nacimiento Sibilancias asociadas a la alimentación o a vómitos Comienzo brusco con tos o asfixia Esteatorrea Estridor • Examen físico: Retraso de crecimiento Soplo cardíaco Hipocratismo digital - Tórax rígido Signos pulmonares unilaterales • Investigaciones: Ausencia de reversibilidad con los broncodilatadores Hallazgos radiológicos pulmonares focales o persistentes.

Fístula Traqueoesofágica EPC post viral Parasitosis Parasitosis Malformaciones broncopulmonares Incoordinación deglutoria Asma Bronquial FQ TBC Fístula Traqueoesofágica EPC post viral Parasitosis Parasitosis Apnea obstructiva Cardiopatias congénitas HBR Tabaquismo RGE DBP Adenopatías Anillos vasculares Masas mediastinales Discinesia ciliar primaria VA calibre congénitamente estrecho Cuerpo extraño VAI Déficit alfa 1 antitripsina

Síndrome obstructivo bronquial recurrente La OB del lactante y niño pequeño siempre ha sido un motivo de controversia, dado que no se cuenta con métodos objetivos de evaluación. El verdadero centro del dilema es poder distinguir entre el verdadero asmático y los síntomas de Asma like u otro diagnóstico. La información más esclarecedora es este sentido, la inicia el grupo del Dr Fernando Martinez (Tucson -Arizona), a partir de interesantes estudios epidemiológicos. FD Martinez, AL Wright, LM Taussig, CJ Holberg, M Halonen, WJ Morgan. Asthma and Wheezing in the First Six Years of Life. New England Journal of Medicine, 1995; 332: 133-138

Fenotipos de pacientes con sibilancias recurrentes 50% - Nunca presentaron sibilancias 50% - Si presentaron sibilancias ----- 20%: S. Tempranas Transitorias ----- 15% S. de Comienzo Tardío ----- 15% S. Persistentes FD Martinez, AL Wright, LM Taussig, CJ Holberg, M Halonen, WJ Morgan. Asthma and Wheezing in the First Six Years of Life. New England Journal of Medicine, 1995; 332: 133-138

Fenotipos sibilantes

Sibilancias tempranas transitorias 3 años // PT Hermanos Salas maternales Madre fumadora durante el embarazo Exposición postnatal al humo del tabaco No asociado a sensibilización alérgica Pico de prevalencia cercano a los 2 años Sin antecedentes atópicos familiares Función pulmonar disminuida desde el nacimiento

Sibilancias no atópicas 3 años 10 años 13 años Pico de prevalencia cercano 4 años Asociado a virosis (VSR) No historia familiar de atopía No asociado sensibilización alergenos Obstrucción bronquial como resultado de alteración en el control del tono de la vía aérea

Sibilancias atópicas // Asma 50% 3 años y el 80% 6 años Asociado a sensibilización alergenos Asociado a historia familiar atopía Ig E elevada en el primer año de vida Nacen con función pulmonar semejantes a los controles sanos pero presentan un rápido deterioro antes de los 5 años

Cuarto fenotipo: Sibilancias intermitentes intensas Episodios infrecuentes de sibilancias agudas asociados a lo siguiente: Mínima morbilidad fuera de la temporada de las enfermedades de las vías respiratorias Características atópicas, como eccema, sensibilización alérgica y eosinofilia en sangre periférica

Función pulmonar en pacientes sibilantes y controles sanos Taussin LM, Wright AL, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, MArtínez F. Tucson Children’s Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Imminol 2003; 111:661-675 .

Es esencial tratar de identificar precozmente, antes de los primeros 5 o 6 años de vida, dentro de este gran grupo de niños con sibilancias recurrentes, a aquellos que se desarrollarán o se comportarán como futuros asmáticos atópicos, para de esta manera intentar intervenir terapéuticamente con el fin de evitar el deterioro de su función pulmonar y frenar ese mayor riesgo de morbilidad y recaída de la enfermedad durante la niñez y adolescencia.

Indice predictivo de Asma Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk of the development of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:1282-1287 Castro-Rodríguez JA. Holberg CJ, Wright AL, Martínez F. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1403-1406. API original (Castro-Rodriguez et al.) Criterios mayores: Historia familiar de asma. Diagnóstico médico de dermatitis atópica. Criterios menores: Diagnóstico médico de rinitis alérgica. Sibilancias sin resfrío. Eosinofilia sanguínea ≥ 4%. API modificado (Guilbert et al.) Criterios mayores: Historia familiar de asma. Dermatitis atópica Sensibilización a ≥ 1 aeroalergeno. Criterios menores: Sensibilización a leche, huevo o maní. Sibilancias sin resfrío. Eosinofilia sanguínea ≥ 4%.

Algoritmo Predictor de Asma o Asthma Predictive Index (API) Lactantes con más de 3 episodios de sibilancias al año durante los 3 primeros años de vida que cumplieran con 1 criterio mayor o 2 criterios menores: API POSITIVOS Si un lactante con sibilancias recurrentes llega a la consulta y al aplicarle este algoritmo (API) resulta positivo, podemos decir, con un 77% de certeza, que ese lactante será un futuro asmático cuando sea escolar. Si el API es negativo, podremos decir a la madre, con un 68% de certeza, que el niño va a dejar de tener cuadros de sibilancias cuando alcance la edad escolar.

Conclusiones El SBO es uno de los motivos de consulta más frecuente en el consultorio del Pediatra A la luz de los datos epidemiológicos debemos desterrar un viejo y tan arraigado concepto: esperar hasta los 5 años su evolución favorable y espontánea El diagnóstico e intervención temprana de la patología son claves para prevenir la progresión del deterioro de la función pulmonar y el daño irreversible de la VA en edades posteriores de la vida Es el niño menor de 3 años y en especial el lactante, el que deberá ser el centro de nuestra atención a la hora de definir un diagnóstico. Sugerimos apelar a CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (IPA) simples, prácticos y aplicables a todos los niveles de atención de la salud, para la identificación precoz del fenotipo del paciente sibilante Esta herramienta es invalorable para detectar al niño alérgico, lo cual es un verdadero desafío cuanto menor es su edad.