EVIDENCIA CIENTIFICA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA COORDINACION POST-GRADO CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL ASCARDIO BARQUISIMETO OCTUBRE 2018 EVIDENCIA CIENTIFICA Grupo N° 1 Juan C. Cárdenas R1 (Ponente) María M. Arends R3 Oscar Sorondo R2 (relator) Francys Seijas R1 Dres:

PREGUNTA ¿ Existe reducción de mortalidad con el uso de anticoagulación oral en pacientes con infarto agudo del miocardio anterior extenso a los 30 días, 6 meses y al año?

Anticoagulación después del IM anterior y el riesgo de Stroke

INTRODUCCION El riesgo de Stroke después de un IM se estima que es 44 veces mayor en los primeros 30 días, permaneciendo 2 a 3 veces mas alto de lo esperado durante los siguientes 3 años. La asociación entre el tamaño, la ubicación y la gravedad de un infarto del miocardio y el riesgo de desarrollar un Stroke sigue siendo controvertido. No obstante, las guías prácticas recomiendan la anticoagulación en ciertos escenarios clínicos. Como trombo del VI después de IM, ya que aumenta el riesgo cardioembolico. Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

METODOS Población de estudio: Estudio EFFECT Larga muestra poblacional de pacientes con SCA hospitalizados en Ontario, Canadá entre 1 Abril 1999 y 31 Marzo 2001. El estudio EFFECT es una gran iniciativa de toda la provincia de Ontario, Canadá diseñada para mejorar la calidad de la atención del infarto agudo del miocardio. En resumen es una larga muestra poblacional de pacientes con SCA Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

OBJETIVO Evaluar la efectividad del Tratamiento anticoagulante para la prevención del ictus tras un IM anterior. Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

METODOS Población de estudio: Criterios de Exclusión Pacientes con IM en los últimos 12 meses. IM como complicación hospitalaria (por ejemplo, postoperatoria). Transferidos de una institución externa. Menores de 20 años ó ≥105 años. No residentes de la provincia de Ontario y aquellos con números de seguro de salud no válidos.  Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

METODOS Población de estudio: Criterios de Exclusión Pacientes con antecedentes de uso de Warfarina debido a: FA previa Enfermedad valvular Endarterectomía carotídea Enfermedad tromboembólica Porque estos pacientes pueden haber tenido otras indicaciones (además de un infarto de miocardio anterior) para recibir warfarina después de un infarto. Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

METODOS Definición de Variables: Diagnostico de IM anterior Ondas Q o elevación del ST mayor de 1mm en derivaciones DI-aVL ó de V1-V4 En un subgrupo de pacientes estudiados definieron ancianos aquellos ≥66 años. Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

Declaración de Ética El protocolo de estudio fue presentado y aprobado por las juntas de ética de investigación en las instituciones participantes. Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

Punto final primario Tasa de accidente cerebrovascular isquémico entre los pacientes con infarto agudo del miocardio anterior que sobrevivieron al alta hospitalaria.  Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

Punto final secundario Muerte por cualquier causa y complicaciones relacionadas con la hemorragia: Hemorragia gastrointestinal o cerebral. Se evaluó el uso de Warfarina en toda la cohorte al momento del alta, y seguimiento del uso de Warfarina a los 30, 60 y 90 días entre los mayores de 66 años, como grupo de interés. Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

ANALISIS ESTADISTICO LAS CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS Y CLINICAS EN PACIENTES CON IM ANTERIOR Y OTROS TIPOS DE IM FUERON COMPARADOS. VARIABLES DICOTOMICAS SE COMPARARON CON LA PRUEBA DE CHI-CUADRADO Y LAS VARIABLES CONTINUAS CON LA PRUEBA DE T DE STUDENT SE USO ANALISIS DE RIESGOS PROPORCIONALES DE COX

ANALISIS ESTADISTICO LAS VARIABLES SE INCLUYERON EN UN MODELO DE REGRESION DE COX INICIAL SI SE ASOCIARON CON STROKE EN UN ANALISIS UNIVARIABLE LOS RESULTADOS SE MUESTRAN COMO MEDIAS ± DE UN VALOR P <0.05 SE CONSIDERÓ ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVO.

10,383 pacientes sobrevivieron a la hospitalización 11,524 pacientes elegibles 7,441 (72%) Otros IM 10,383 pacientes sobrevivieron a la hospitalización 2942 (28%) IM Anterior 11, 524 pacientes elegibles de 104 hospitales de cuidados agudos 1483 (50%) eran pacientes de 66 años o más Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

RESULTADOS

Table 1. Characteristics of 10,383 Myocardial Infarction Patients Discharged Alive. Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0012150

Características basales de 10383 pacientes que fueron egresados después de una hospitalización por IM En cuanto a la edad, nos da una diferencia estadisticamente significativa, sin embargo cuando vamos a los valores absolutos observamos que no habia mucha diferencia, siendo los grupos comparables. En cuanto al sexo masculino, tambien nos da una diferencia estadisticamente significativa, y observamos mayor incidencia de IM anterior en pacientes del sexo masculino. En la variable diabetes, observamos que no hay diferencia estadísticamente significativa de la pared afectada, sin embargo sabemos que es un factor de riesgo independiente para eventos isquémicos. En los pacientes con IM previo hubo mayor incidencia de IM en otras caras en comparacion con IM de cara anterior.

Esta tabla aparenta tener una debilidad, y es que no separa a los Aneurismas del VI, de los que tuvieron trombo y defectos septales ventriculares. Analizamos en esta tabla, donde la mayoria de las variables presentan significancia estadística. En cuanto a la disfuncion del ventriculo izquierdo, se presento en 23% de los ptes con IM anterior y solo en 10.5% en ptes con IM en otras caras con una diferencia que fue estadisticamente significativa. En la variable de Elevacion del ST, observamos que 84% de los pacientes con IM anterior fueron con elevación del ST en comparacion con 33% de los Im con elevacion que se presentaron en otras caras.

Tasa de Stroke intrahospitalario, no fue estadisticamente significativo en los que tuvieron IM anterior con los que los tuvieron otros IM. A los 30 días tampoco fue estadísticamente significativo, pero los grupos no son numericamente comparables por la muestra. En la readmisión tampoco hubo diferencias entre los dos grupos, tanto para Hemorragia digestiva como cerebral, pero en este estudio no se estaban comparando anticoagulantes. Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

Tabla 3. Modelo Univariable del riesgo de Stroke a los 4 años en 1,483 pacientes ancianos con IM anterior Análisis univariable del riesgo en 4 años de Stroke en pacientes ancianos con IM anterior.

Tabla 3. Modelo Univariable del riesgo de Stroke a los 4 años en 1,483 pacientes ancianos con IM anterior A pesar del uso de Warfarina, no existió diferencias entre los grupos que presentaron strokes en comparacion con los que no presentaron. Tampoco mostro beneficio los 30 y 90 días después del egreso. Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

Modelo multivariable del riesgo de Stroke a los 4 años en 1,483 pacientes ancianos con IM anterior Los pacientes ancianos que tuvieron IM anterior y recibieron warfarina por 90 días, tuvieron un HR de 0.68 que no es estadisticamente significativo porque los IC incluyen a la unidad. Los pacientes ancianos con diabetes mellitus que tuvieron IM anterior presentaron 2.35 veces mas stroke a los 4 años. Los pacientes que egresaron con IECA tuvieron una reducción de riesgo del 35% de Stroke a los 4 años Los pacientes ancianos que tuvieron IM anterior y fueron dados de alta con betabloqueantes tuvieron 40% menos riesgo de stroke a los 4 años con un IC que no incluye a la unidad. Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

Esta curva de kaplan-meier evalúa la supervivencia libre de stroke en pacientes ancianos con IM anterior. En el eje de las Y tenemos el porcentaje de pacientes libres de Stroke y en el eje de las X el tiempo de seguimiento expresado en meses después del alta. Llama la atencion desde el punto de vista visual que existe una separacion en las curvas a partir de los 10 meses, que se hace mas evidente a los 50 meses Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

Los pacientes que presentaron Stroke recibieron en un 11 Los pacientes que presentaron Stroke recibieron en un 11.4% Warfarina, siendo estadisticamente significativo, no otorgando beneficio.

Los pacientes de mayor edad tuvieron 1 Los pacientes de mayor edad tuvieron 1.04 mas veces de presentar riesgo de Stroke. Aquellos dados de alta con estatina, tuvieron una reduccion del 30% de riesgo a los 4 años de presentar eventos. Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

Discusión En los pacientes ancianos egresados posterior a un IM anterior no se observo una reducción significativa en la incidencia de Stroke con el uso de Warfarina al momento del alta y a los 30, 60 y 90 días. IM de cara anterior como factor de riesgo independiente para desarrollar trombos en VI ó producir Stroke es controversial, y los datos actuales han sido inconsistentes, para desarrollar intervenciones estándar.  Los datos sugieren en general que los pacientes con IM de cara anterior no tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o muerte, en comparación con otros tipos de IM. Los pacientes que desarrollaron Stroke después de un IM eran de mayor edad, tenían historial de hipertensión, diabetes, Stroke y disfunción del VI. Discusión: 2 diapositivas máximas. Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

Discusión El estudio fue un análisis de cohorte basado en la población y, como tal, tiene limitaciones inherentes y un sesgo de supervivencia asociado con su naturaleza retrospectiva y falta de aleatorización.  No se pudo determinar la idoneidad de la terapia con warfarina, la intensidad de la anticoagulación o el cumplimiento en pacientes individuales.  Discusión: 2 diapositivas máximas. Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

Conclusión En conclusión, entre los pacientes ancianos que sobrevivieron a un infarto del miocardio anterior, no existió beneficio del uso habitual de Warfarina hasta 90 días después del infarto del miocardio en la prevención de Stroke.  La data sugiere en los pacientes con IM de pared anterior no se debe indicar Anticoagulación oral de forma rutinaria. Udell JA, Wang JT, Gladstone DJ, Tu JV (2010) Anticoagulation after Anterior Myocardial Infarction and the Risk of Stroke. PLOS ONE 5(8): e12150. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0012150

Aportes del Grupo. La Warfarina no se debe indicar de forma rutinaria a todos los pacientes con IM anterior. La aparición de Stroke se asocio mas a la presencia de variables como la Diabetes mellitus, Disfunción VI, Stroke previo, independientemente del uso de Warfarina. Ellos no especifican por que solo este grupo recibió ACO por 90 días. La decisión de indicar Warfarina depende de la presencia de otras comorbilidades y en el caso de los pacientes ancianos, se debe hacer un seguimiento estricto por el alto riesgo de sangrado que pueden presentar. Es necesario la realización de estudios que se adapten a nuestra población sobre el uso de ACO posterior a un IM de pared anterior.

GRACIAS