Clínicas prácticas en diabetes Abordaje práctico de la depresión en diabetes Prof. Dra. Graciela Rojas Castillo Profesora Titular Psiquiatría Hospital Clínico U. De Chile ADICH.Santiago, 23 agosto 2018

Presentación Algunos datos epidemiológicos. La persona con enfermedad crónica. Depresión y enfermedad crónica. Depresión: clínica y tratamiento.

Algunos datos epidemiológicos Las enfermedades no transmisibles, a nivel mundial, son responsables del 63% de las muertes, eso es igual a 36 millones de muertes por año. Siendo un 25% de éstas en menores de 60 años. En Chile, las ENT son la principal causa de muerte, siendo responsables del 84% de las muertes. OMS. Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles 2010.

No Health without Mental Health Iniciativa de The lancet. Año 2007 Prince M, Patel V, Saxena S, Maj M, Maselko J, Phillips MR, Rahman A. No health without mental health. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):859-77. Review

Carga de Enfermedad-2004 21 Prince M, Patel V, Saxena S, Maj M, Maselko J, Phillips MR, Rahman A. No health without mental health. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):859-77. Review

¿Porqué no hay salud sin salud mental? Las enfermedades mentales aumentan el riesgo de enfermedades transmisibles y no transmisibles contribuyendo a los accidentes y a las conductas de riesgo. Muchas enfermedades físicas aumentan el riesgo de sufrir una enfermedad mental. La existencia de comorbilidad complica las conductas de salud de las personas y de los profesionales de la salud. La existencia de comorbilidad empeora el pronóstico. Prince M, Patel V, Saxena S, Maj M, Maselko J, Phillips MR, Rahman A. No health without mental health. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):859-77. Review

Prevalencia media de la depresión en las personas con enfermedades físicas OMS.Guía de intervención mhGAP para los trastornnos mentales….2011.Moussavi S et al.Depression,chronic disease,and decrements in health:results from the4 World health surveys.2007.Lancet.370:851-858

Características clínicas de una muestra de personas deprimidas Variable Total muestra n = 256 (%) IC 95%a En tratamiento para episodio depresivo actual 27,73 23,05-33,98 Historia de depresión 69,92 64,45-75,39 Número de episodios depresivos previos 2b 1-2c Sintomatología depresiva, PHQ-9 Ninguna 1,60 0,04-3,20 Leve 5,60 3,20-8,40 Moderada 26,00 21,20-32,40 Moderada grave 34,40 28,00-40,40 Grave 32,40 26,40-38,00 Riesgo suicida, MINI Ausente 23,44 18,75-29,69 37,11 32,03-43,75 Moderado 9,38 6,25-13,67 Alto 30,08 25,00-35,94 Comorbilidad 21,88 17,19-27,73 1 o más 78,13 73,05-83,59 Tipo de comorbilidad Médica crónica 29,00 23,50-36,50 Psiquiátrica 46,00 39,00-53,00 Médica crónica y psiquiátrica 25,00 19,50-32,00 Martínez P, Rojas G, Fritsch R, Martínez V, Vöhringer P, Castro A.Comorbilidad en personas con depresión que consultan en centros de la atención primaria de salud en Santiago, Chile Rev Med Chile 2017; 145: 25-32 a Intervalo de Confianza BCa; bMediana; intervalo de confianza Percentil; dCategorías excluyentes.

La enfermedad crónica La enfermedad crónica es un trastorno orgánico funcional que obliga a un cambio de los estilos de vida de una persona y que tiende a persistir a lo largo de su vida. En su etiología participan una serie de factores, tales como: el ambiente, los estilos de vida y hábitos, la herencia, niveles de estrés, calidad de vida y la presencia de una enfermedad persistente que puede pasar a ser crónica. Los trastornos o enfermedades crónicas varían desde los relativamente benignos (pérdida auditiva)hasta enfermedades graves.

La enfermedad crónica como un evento vital Frente al evento la persona reacciona con sus mecanismos adaptativos. Este proceso adaptativo es muy dinámico y afecta varios dominios de la vida a lo largo del tiempo. Hay una enorme variabilidad entre los individuos en este proceso: puede adaptarse exitosamente o puede presentar síntomas ansiosos depresivos que pueden llegar a constituir un trastorno adaptativo,un trastorno de ansiedad o una enfermedad depresiva. En casos más graves pueden aparecer síntomas psicóticos y/o ideación suicida.

¿De qué depende el proceso adaptativo? De la naturaleza de la enfermedad. De la personalidad del paciente. De sus redes sociales de apoyo. De condiciones socio-económicas. De la relación médico-paciente. De la relación del paciente con las instituciones de salud.

¿Cómo podemos ayudar? Fomentar la activación de las redes sociales la realización de actividades placenteras un estilo de vida saludable una rutina diaria Entregar información. Educar Hojat M.Empathy in health professions education and patient care.Springer 2007

¿Cómo? Al entregar malas noticias :ser objetivo entregando apoyo emocional personalizado. La respuesta del médico a las emociones del paciente es clave. Se debe facilitar el cambio con entrevistas motivacionales . Se debe ser empático frente a las motivaciones del paciente Establecer una alianza de trabajo para lograr el cambio con planes de acción Hojat M et al.Physicians’empathy and clinical outcomes for diabetic patients.2011Academic Medicine,86(3):359-364.

¿Cómo? Fortalecer la relación médico paciente. Conserjería al paciente y a la familia. Grupos de autoayuda. Incorporar a otros miembros del equipo de salud. En definitiva acompañar el proceso adaptativo del paciente y su familia para que puedan afrontar los cambios que necesitan llevar a cabo

Relación entre enfermedad crónica y depresión La enfermedad crónica influye: en el inicio del cuadro depresivo en el desarrollo del cuadro depresivo La depresión influye : en el desarrollo de la enfermedad crónica en la adherencia a tratamiento

La depresión La depresión es una enfermedad frecuente y muy incapacitante; si ésta no es tratada puede llevar incluso al suicidio. Afecta aproximadamente a un 5% de la población general, y a un 30% de los consultantes a la práctica médica general. Es mucho más frecuentes en mujeres ,en personas pobres ,entre 15 y 44 años, en enfermos crónicos. Se presenta en distintas etapas de la vida. Si bien se presenta en episodios puede llegar a tener un curso crónico o recurrente en su evolución

La depresión Su abordaje es complejo pero existen tratamientos efectivos. No siempre es detectada. Cuando es detectada, no siempre es adecuadamente diagnosticada. Cuando es adecuadamente diagnosticada, no siempre es adecuadamente tratada. Cuando es adecuadamente tratada, los pacientes no adhieren siempre al tratamiento. Puede adquirir cursos crónicos y recidivantes y existe un porcentaje importante de las personas tratadas que no responden a los tratamientos.

Detección de la enfermedad depresiva La entrevista clínica es fundamental. Existen instrumentos de tamizaje que ayudan. El tamizaje universal es controvertido. Si se realiza tamizaje , el procedimiento debe ser claro.

¿Cuáles son sus síntomas? ¿Ha tenido la persona por lo menos 2 de los siguientes síntomas básicos de depresión durante las últimas 2 semanas? Estado de ánimo deprimido. Pérdida de interés o placer en actividades que normalmente se disfrutan. Disminución de la energía o se fatiga fácilmente. ¿Ha tenido la persona por lo menos otras 3 características de depresión durante las últimas 2 semanas? Disminución de la concentración y atención. Disminución de la autoestima y confianza en sí misma. Ideas de culpa y sentir que no vale nada. Perspectiva pesimista y sombría del futuro. Ideas o actos de autolesión o suicidio. Alteraciones del sueño. Disminución del apetito. http://www.who.int/classifications/icd/en/#

Evaluación de la gravedad de la depresión La distinción clave entre la depresión leve y moderada-grave es el deterioro en las actividades diarias de una persona Esta evaluación es difícil en las personas con enfermedades crónicas http://www.who.int/classifications/icd/en/#

Tipo de síntomas de la depresión Síntomas emocionales : tristeza ,angustia , anhedonia. Síntomas cognitivos: alteración de la memoria y de la concentración. Síntomas físicos: alteración de los ritmos vitales , cansancio , dolores. Alteración de la conducta : enlentecimiento, discapacidad.

Tratamiento de la depresión Tratamiento precoz de la depresión en pacientes con enfermedades crónicas mejora los síntomas de la enfermedad , mejora la adherencia a los tratamientos y evita complicaciones graves El tratamiento clínico de la comorbilidad depresiva mejora las condiciones físicas y mentales de los pacientes y, por ende, su calidad de vida

Componentes del tratamiento Psicoterapia Farmacoterapia Educación

Objetivos de la farmacoterapia Aliviar los síntomas Lograr la mejoría Evitar recaídas

Fármacos Antidepresivos Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (IRSS): Fluoxetina. Dual: Venlafaxina. Silva H.Ed.Manual de psicofarmacología clínica.2°edición Editorial Mediterránea 2016

Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina Fármaco Dosis inicial Dosis de mantención Sertralina 50 50-200 Paroxetina 20 20-60 Citalopram Fluoxetina 20-80 Fluvoxamina 50-150 Escitalopram 10 10-20 Vortioxetina Silva H.Ed.Manual de psicofarmacología clínica.2°edición Editorial Mediterránea 2016

Esquema del tratamiento farmacológico Inicio con FLUOXETINA: 10 mg (1/2 comprimido) al desayuno durante tres días. Después aumentar a 20 mg (1 comprimido) y mantener así hasta el primer control a las dos semanas.

Efectos Adversos IRSS Cefalea Náuseas,vómitos A.eyaculación Anorexia Inquietud psicomotora Somnolencia Insomnio Temblor Sudoración Alt.pruebas hepáticas Conjuntivitis Anorgasmia Silva H.Ed.Manual de psicofarmacología clínica.2°edición Editorial Mediterránea 2016

Síndrome de discontinuación IRSS Cansancio Sudoración Dolor abdominal Agitación Vómitos Rinitis Diarrea Mareos Anorexia Cefaleas Insomnio Temblor Silva H.Ed. Manual de psicofarmacología clínica.2°edición Editorial Mediterránea 2016

IRSSNA Fármaco Dosis inicial Dosis de mantención Duloxetina 30 60-120 Milnacipram 50 100-200 Venlafaxina 37,5-77 75-375 Desvenlafaxina Silva H.Ed.Manual de psicofarmacología clínica.2°edición Editorial Mediterránea 2016

Esquema del tratamiento farmacológico Inicio con Venlafaxina 37,5 mg (un comprimido) al desayuno durante tres días. Si lo tolera bien, aumentar a 75 mg (un comprimido) al desayuno.

Efectos adversos Son mayores a mayor dosis. Insomnio Ansiedad Nauseas, diarrea, bajo apetito Disfunción sexual Aumento de PA dosis dependiente Sudoración Parestesias Perdida de peso a corto plazo

Otros Antidepresivos Fármaco Dosis inicial Dosis de mantención Agomelatina 25 25-50 Bupropión 150 300-400(SR)-450(XL) Mianserina 30 60-120 Mirtazapina 15 15-45 Tianeptina 37,5 Reboxetina 4 8-10 Silva H.Ed.Manual de psicofarmacología clínica.2°edición Editorial Mediterránea 2016

Recomendaciones para elegir antidepresivo Si hay información de respuesta anterior negativa al uso de un antidepresivo en dosis terapéuticas y por el tiempo adecuado, se debe utilizar un antidepresivo distinto.

Recomendaciones para elegir antidepresivo Si no hay contraindicación, se debe considerar la preferencia del paciente. Los prejuicios personales y familiares favorables o adversos a determinados fármacos pueden impedir llevar adelante un tratamiento adecuado y dificultar la adherencia.

Primer control (en 2 semanas) Aunque algunas personas pueden responder antes y bien, en este control no se debe esperar todavía una respuesta antidepresiva completa. Si la dosis terapéutica mínima diaria (20 mg de Fluoxetina y 75 mg de Venlafaxina u otro) pudo instaurarse sin problemas y no hay ningún cambio favorable, aumente nuevamente las dosis en forma progresiva igual que al inicio, hasta llegar a 40 mg/día de Fluoxetina o a 150 de Venlafaxina en los próximos 15 días. Piense también en la posibilidad de apoyo psicosocial.

Segundo control (en la semana 4) Si hay una buena o aceptable tolerancia, con mejoría importante de los síntomas, se mantendrá el tratamiento por seis meses, realizando controles intermedios Si la tolerancia es aceptable, pero no se produce mejoría en el segundo control, entonces: Preguntar por cumplimiento de la indicación. Descartar patologías concomitantes y considerar diagnóstico alternativo. Proponer incorporación a tratamiento psicosocial . Alcanzar progresivamente las dosis máximas para el tratamiento de la depresión en la práctica médica general (no superar los 60 mg/día de Fluoxetina o 150 mg/día de Venlafaxina) y citar para nuevo control en 15 días.

Tercer control (en la semana 6) Si hay evidencias de mejoría importante, se continuará con igual tratamiento por seis meses, con controles intermedios realizados por médico u otro profesional del equipo. Si la respuesta es escasa o nula con dosis máximas, se considerará el cambio de antidepresivo. Para el reemplazo con un nuevo antidepresivo, se procede igual que un tratamiento recién iniciado y se disminuye el anterior (reducción y suspensión en una semana)

Seguimiento Alternativas Conducta Se discontinuó el tratamiento o se mantuvo tratamiento con dosis incompleta. Se alcanzaron dosis terapéuticas sin efectos secundarios o con efectos secundarios leves. Id. con efectos secundarios moderados. Id. con efectos laterales severos o intolerables. Conducta Reiniciar tratamiento y aclarar que los efectos adversos van disminuyendo. Evaluar mejoría y síntomas para aumentar progresivamente las dosis, reforzar educación. Disminuir o mantener dosis por una semana más, y subir después. Cambiar el antidepresivo.

Latencia en inicio de mejoría 10 a 20 días después de estar tomando dosis útiles en forma continua. No existe ningún antidepresivo en el mundo que actúe antes de dicho plazo.

Fase de continuación del tratamiento El objetivo de esta fase es prevenir la recaída. Comienza en el momento de la remisión , se extiende hasta completar un mínimo de seis meses. Es parte del tratamiento y se debe realizar aún cuando el paciente se sienta muy bien.

Duración del Tratamiento Primer Episodio 6 meses Segundo Episodio 12 meses Tercer Episodio De por vida LA DURACION DEL TRATAMIENTO Como ya se dijo, los antidepresivos comienzan su acción terapéutica recién hacia la tercera semana de tratamiento. A estas alturas el paciente informa sobre "chispazos“ que pueden durar solo algunos segundos en que se siente “como era antes”. Este fenómeno es cada vez mas frecuente y prolongado, lográndose una estabilización entre la cuarta y sexta semana. En este momento es muy frecuente que los pacientes suspendan el tratamiento, por lo que la educación acerca de la duración del tratamiento es fundamental. Se considera que el tratamiento de un episodio depresivo se prolonga por tres meses, es decir, si se suspende el tratamiento antes de ese plazo y el paciente muestra nuevamente sintomatología, estamos frente al mismo episodio depresivo original que fue tratado en forma insuficiente. En este caso se habla de una recaída.

¿Cómo mejorar la adherencia? Monitorización telefónica Manejo de casos Sistema de rescates Asignación de horas con criterio clínico

¿Cuándo derivar a especialista? En caso de riesgo suicidio En caso de bipolaridad Si se trata de una depresión psicótica Si se trata de una depresión resistente al tratamiento

Las personas con diabetes y depresión requieren de un modelo de cuidados crónicos: continuos integrales integrados basados en sus necesidades particulares promuevan participación activa e informada en las decisiones para el automanejo de su condición Wagner EH (1998) Chronic Disease management: What will it take to improve Car for Chronic Illness? Effective Clinical Practice 1:2 4

CASO CLINICO Mujer de 65 años,casada,3 hijos adultos,profesional. En control por Diabetes e HTA.Compensada. Presenta cansancio, no quiere salir y permanece en cama más tiempo que el habitual.Reconoce problemas familiares. ¿Qué debemos preguntar?

“El diabético que más sabe, mejor vive”