TEMA 76 Criterios de selección de ansiolíticos e hipnóticos en atención primaria. Selección con base en la evidencia científica.

USO RACIONAL DE HIPNÓTICOS Y ANSIOLÍTICOS FACTORES A TENER EN CUENTA: Características de la persona. Patología a tratar. Causa que la origina. Efectos de los medicamentos. Riesgos de los medicamentos. Dosis y duración del tratamiento.

INSOMNIO (I) Prevalencia: 10 – 40% de la población. Más frecuente en la mujer, mayores y personas con alteraciones psiquiátricas. Repercusiones sobre la calidad de vida (somnolencia diurna, falta de rendimiento en el trabajo, oscilaciones en el carácter, riesgos de accidentes, etc.).

INSOMNIO (II) Historia del sueño de la persona (diario): Número de horas que se ha dormido cada día. Tiempo tardado en dormirse. Número de despertares nocturnos. Hora de despertar. Cómo se despierta la persona.

HISTORIA DEL SUEÑO Si se trata realmente de insomnio. Tipo de insomnio. Valoración de la gravedad del trastorno y repercusión sobre el estado de vigilia. Descartar una posible causa orgánica o psiquiátrica. Uso de fármacos o tóxicos causantes. Preocupación obsesiva sobre la incapa – cidad de dormir.

TIPOS DE INSOMNIOS PRIMARIO y SECUNDARIO

INSOMNIO PRIMARIO Poco frecuente (10–20% de los casos). Causas: Apnea del sueño. Síndrome de piernas inquietas. Síndrome de movimientos periódicos de las piernas. Insomnio ‘fisiológico’.

INSOMNIO SECUNDARIO Causas: Situaciones de estrés. Enfermedades psiquiátricas. Enfermedades crónicas. Fármacos (anfetamina, betabloqueantes). Abuso y dependencia de tóxicos(drogas). Higiene del sueño. Factores ambientales. Alteración del ritmo circadiano.

INSOMNIO (DURACIÓN) Transitorio (2-3 días): viajes, exámenes, situaciones familiares, etc. Autolimitado. Corta duración (menos de tres semanas): problemas (personales, familiares, laborales) ‘mayores’. Crónico (más de tres semanas): etiología multifactorial; con frecuencia ansiedad y depresión; abuso de alcohol y otras sustancias (10-15% de casos). A veces persiste meses o años.

INSOMNIO (APARICIÓN) De conciliación: dificultad para quedarse dormido (más de 30 minutos). El más fre-cuente. De mantenimiento: durante toda la noche (despertares frecuentes y dificultad para dormir otra vez). Despertar precoz: es muy frecuente en los mayores y personas con depresión.

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO: RECOMENDACIONES Causa que produce la situación en una persona concreta. Las intervenciones no farmacológicas son de elección en los insomnios crónicos. Tratamiento farmacológico: pacientes afectados de formas graves de insomnio y duradero, incapacitante y que influya en las actividades diurnas (trabajo). NOTA: no siempre se cumple.

INSOMNIO: TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS Medidas sobre la higiene del ciclo vigilia – sueño. Control de estímulos. Terapias de relajación. Psicoterapias en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio. Consejos paradójicos.

HIGIENE DEL SUEÑO (I) Evitar sustancias que alteren el sueño (café, estimulantes). Ejercicio físico regular unas hora antes de acostarse (dormir). Cena ligera, al menos dos horas antes. Baño caliente nocturno no muy largo. Dejar de trabajar, al menos una hora antes de acostarse (dormir). No dormir ¡siesta!

HIGIENE DEL SUEÑO (II) Levantarse y acostarse a la misma hora, incluso viernes, sábados y domingos. Temperatura de la habitación sobre 18 ºC. Evitar el ruido y la sequedad ambiental. Dormir a oscuras estimula el sueño. No permanecer en la cama más que para dormir. ¡Preocuparse por no dormir cansa más que seguir despierto!

Importante para el insomnio de conciliación. CONTROL DE ESTÍMULOS Importante para el insomnio de conciliación. Se debe eliminar la asociación del dormi-torio con cualquier otra actividad que no sea el dormitorio. El paciente debe dormir en unos 15 minutos. Si no se consigue: levantarse hasta volver a tener sueño tantas veces como sean necesarias hasta conciliar el sueño.

TERAPIAS DE RELAJACIÓN El adiestramiento del paciente en las técnicas de relajación y psíquicas, antes de acostarse, debe ser realizado por personal especializado.

CONSEJOS PARADÓJICOS Son útiles, por ejemplo, cuando se pierde ‘la confianza en dormir’ por una situación muy estresante. Se aconseja al paciente que no intente dormir y que no haga tentativas. Al desaparecer la ansiedad de acción suele recuperarse el sueño.

UNA CONCLUSIÓN La Academia Americana de ‘revisión del sueño’ de la población ha llegado a la siguiente conclusión: La terapia, no farmacológica, más efectiva para el insomnio es el control de estímu-los, seguida de la técnica de relajación y de la intención paradójica.

INSOMNIO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGIC0 Tratamiento individualizado (edad, diagnóstico, duración del tratamiento). Dosis mínima, para un tratamiento corto (2-4 semanas). Interrumpirlo de manera gradual. Vigilar el posible insomnio de rebote, tras la suspensión del tratamiento. Seguimiento, especialmente en mayores para prevenir el uso crónico de hipnóticos.

EVIDENCIA CIENTÍFICA Diversos estudios (ensayos clínicos, metaanálisis) avalan la utilización de fármacos, cuando justificado, en el tratamiento del insomnio: 1º BZD; 2º zolpidem; 3º zoplicona.

HIPNÓTICOS: CRITERIOS DE SELECCIÓN Insomnio de conciliación: hipnótico de acción corta, para evitar la sedación diurna. Despertares frecuentes, despertar precoz: hipnótico de acción intermedia o larga. Insomnio con ansiedad diurna: hipnótico de acción larga.

INSOMNIO CRÓNICO Tratar la causa primaria. Tratamiento farmacológico: - Tratamiento intermitente (3-4 noches por semana) o a demanda (cuando se necesite). A veces de forma continuada. - De primera elección los hipnóticos de vida media corta. - Si la respuesta no es la adecuada, es mejor cambiar de hipnótico que aumentar la dosis.

ANSIEDAD La prevalencia se estima entre el 6 y el 20% de la población española (consultas de atención primaria).

Normal (emoción básica del ser humano) y patológica. ANSIEDAD Normal (emoción básica del ser humano) y patológica.

ANSIEDAD (PATOLÓGICA) No siempre hay una explicación del por que se produce. Malestar sujetivo intenso. Repercusión negativa de los síntomas. Duración, frecuencia e intensidad de la sintomatología. Inadecuación de la situación.

ANSIEDAD Primaria: trastorno de ansiedad puro. Secundaria: debido a enfermedades psiquiátricas (depresión), a medicación o sustancias que desencadenan estados ansiosos.

TIPOS DE SÍNDROMES ANSIOSOS Trastornos de ansiedad generalizada. Trastornos mixtos ansioso-depresivo. Trastornos adaptativo-reactivo (debido a un acontecimiento vital estresante). Trastorno de ansiedad paroxística episó-dica o trastorno de pánico, con o sin agarafobia. Trastorno somatoforme.

TRATAMIENTO DE ANSIEDAD: ORIENTACIONES En principio, tratar con medidas no farmacológicas: dieta, ejercicio, sueño, descanso, técnicas de relajación, control respiratorio, etc. Los trastornos secundarios deben contro-larse tratando la patología de base. El tratamiento farmacológico, en su caso, siempre se acompañarán de medidas no farmacologicas.

ANSIEDAD: TRAMIENTO FARMACOLÓGICO (I) Las benzodiacepinas se consideran el tratamiento de primera elección en: - Trastornos de ansiedad no complicados, trastornos adaptativos o reactivos severos con ausencia de síntomas adrenérgicos. - Prevención de ataque agudo de ansiedad previsible en personas predispuestas. - Tratamiento de ataques de pánico (crisis de ansiedad o de angustia).

ANSIEDAD: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (II) En el tratamiento de los trastornos mixtos ansioso-depresivos se consideran de elección los antidepresivos con propieda-des ansiolíticas (monoterapia), como la clomipramida y los ISRS. Puede indicarse una BZD hasta que el antidepresivo haga efecto, en cuyo caso se retira de forma gradual.

BIBLIOGRAFÍA Capítulo (4.1) Trastornos del sueño (pp 197 – 203). En: Guía de actuación en atención primaria. Barcelona, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), 1998. Otras: tema 75.