Dr. MARCELO G. MEDINA DERMATOLOGO e INFECTOLOGO 2014 Tuberculosis Dr. MARCELO G. MEDINA DERMATOLOGO e INFECTOLOGO 2014

Introducción 1/3 población mundial está infectada (OMS) Anualmente 8-10 millones de nuevos casos TBC en el mundo Fallecen 3 millones al año Mayor incidencia en adultos y edad pediátrica TB infantil difícil diagnóstico

Etiología Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch Bacilo aerobio estricto, Ácido-alcohol resistente Sin movilidad De crecimiento lento Se inactiva con rayos ultravioletas y temperaturas > de 60° C 95% vía respiratoria por gotitas de pfluge M. bovis, africanum, canetti en inmunocomprometidos 5% vía digestiva por M. bovis

Historia Se han encontrado lesiones raquídeas características de la tuberculosis en restos humanos del periodo neolítico Pinturas en la tumbas egipcias con giba de la enfermedad de Pott Los primeros escritos sugerentes de tuberculosis proceden de la India, cerca de 700 años A. C. En el año 380 A. C Hipócrates describió un trastorno pulmonar llamado “tisis “que significa “ fundirse o derretirse” o “ desperdiciarse “ Aristóteles: contactos estrechos de los pacientes con tisis tendían a desarrollar la enfermedad

Historia Galeno, en Roma segundo siglo D.C. , describió tratamiento; reposo, eliminación de la tos, emplastos sobre el tórax, astringentes para la hemorragia ( gargarismos de ácido tánico mezclado con miel ), opio para la tos violenta e insistencia sobre la dieta En la edad media: costumbre de curar la tisis por el “ Contacto Real “ Andrés Vesalio en 1478 y Francisco Silvio en 1678 describieron hallazgos anatomopatológicos en la tuberculosis pulmonar

Historia En 1839, Johann Schölein sugirió el nombre de tuberculosis En 1861, Oliver Wendell Holmes empleó el término peste blanca para llamar la atención sobre la prevalencia devastadora de la tuberculosis Roberto Koch en 1882 describió a Mycobacterium tuberculosis como la causa de la tuberculosis Hermann Brehmer en 1854, estableció el primer sanatorio para tuberculosos, en Gorbesdorf, Alemania Dettweiler: reposo, aire fresco, dieta de buena clase y evitación de los tratamientos tóxicos

Historia Rx 1896 Entre 1940 y 1950, se descubrieron la mayoría de los fármacos antituberculosos

Epidemiología La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica Se desarrolla en un determinado contexto de riesgo ambiental, social, sanitario e individual Es prevenible, curable y su prevalencia tiende a disminuir naturalmente; en las últimas décadas hubo un aumento, tanto en incidencia como en su severidad Cada paciente bacilífero puede infectar entre 10 y 16 personas por año Cuando en una población existen 60 bacilíferos cada 100.000 habitantes, el riesgo de infección en la misma es de 1%

Epidemiología La tuberculosis es una enfermedad de grupos cerrados debido a la rápida inactivación del bacilo por los rayos ultravioletas, a posibilidad de contagio en espacios abiertos es baja La ingestión de los bacilos raramente produce infección digestiva porque se inactivan a pH ácido

Incidencia 2006

Nuevos casos 2006

Etiopatogenia La infección inicial se transmite por el aire Mycobacterium tuberculosis no contiene enzimas que le permitan penetrar por el moco deben encontrarse en partículas de tamaño suficientemente pequeño (< 5um) para penetrar en la zona alveolar Estos serán ingeridos por los macrófagos alveolares Como se encuentran inactivados, los monocitos no podrán matar a M. tuberculosis intracelular, que se duplicara dentro de los macrófagos y aumentará en número Antes que ocurra el desarrollo de la inmunidad específica, aparecerán en los ganglios linfáticos que drenan la región, en Bacteremia o diseminación hematógena

Etiopatogenia Varias semanas después sobreviene una reacción inmunológica, que da interrupción del crecimiento bacteriano, Pueden quedar eliminados por completo en el sitio de la infección inicial ( primoinfección ), sin embargo, en los sitios de diseminación bacilar por vía hematógena los microorganismos pueden persistir pero con crecimiento detenido El microorganismo empieza a reproducirse con mayor rapidez y da por resultado desarrollo de tuberculosis sintomática, Pueden encontrarse en cualquier sitio del organismo, más a menudo en los ápices pulmonares, huesos, ganglios linfáticos, meninges y riñones Las tensiones tisulares elevadas de oxígeno son un factor de gran importancia en la localización y crecimiento

Patogenia Características del enfermo Entorno de la exposición Duración de la exposición Susceptibilidad del receptor

Manifestaciones clínicas Los síntomas se clasifican en 2 categorías: Generales Fiebre Diaforesis nocturna Malestar general Astenia Adinamia Cefalea Pérdida de Peso Anorexia Pulmonares Tos Expectoración Hemoptisis Dolor torácico Dificultad respiratoria

Formas clínicas Primoinfección Común o moderada Grave

Exploración Física Estertores finos durante la inspiración profunda seguida por aspiración completa y tos terminal dura: estertores postusivos, en los vértices de los pulmones

Exámenes de Laboratorio e Imagen

Criterios diagnósticos 2 ó + de los siguientes criterios: Hiperergia tuberculina Antecedente de exposición Radiología compatible Ensanchamiento hiliomediastinal Atelectasia o enfisema por compresión Cavitación Opacidades miliares Bacteriología directa positiva o histología Clínica compatible Tos crónica Neumonía de tórpida evolución Anemia refractaria Respuesta al tratamiento empírico

En 1976, la American Lung Association, propuso una clasificación dinámica de la tuberculosis que incluye los aspectos epidemiológicos, inmunológicos, clínicos y de tratamiento Clase 0 Individuos no infectados y no expuestos a la infección. Clase I Individuos en contacto con tuberculosos. Combe positivo. PPD negativo. Clase II Infección Tuberculosa, sin enfermedad evidente. BAAR negativo. PPD positivo. Requieren vigilancia estricta y eventualmente tratamiento quimioprofilaxis. Clase III Tuberculosis activa, pulmonar o extrapulmonar. El cultivo para M. Tuberculosis es positivo, la baciloscopía no siempre es positiva y existe la evidencia radiográfica de enfermedad pulmonar o extra-pulmonar. Deben estudiarse totalmente y tratarse con los esquemas propuestos por la NOM-006-SSA2-1993. Clase IV Tuberculosis sin enfermedad activa pero con secuelas. Pueden ser datos radiográficos, PPD positivos, cultivo negativo. Se debe investigar fecha de diagnóstico y tratamiento previo. En caso necesario puede reclasificarse de acuerdo a resultados. Clase V Sospecha de Tuberculosis. El diagnóstico debe ser confirmado antes de 3 meses y ser reclasificado

Diagnóstico Sospecha clínica Prueba de tuberculina Radiología Bacterilogía

Tratamiento

Tratamiento Dosis

Esquemas

Prevención Vacuna BCG Metaanálisis: Mycobacterium bovis vivo atenuado Limita la multiplicación de bacilos tuberculosos y su diseminación hematógena tras la infección primaria. No actúa sobre la reinfección exógena y no está comprobado su papel en la reactivación endógena Metaanálisis: 14 estudios prospectivos y 12 con control de casos Evaluar la eficacia del BCG La vacuna disminuye significativamente el riesgo de enfermar y la posibilidad de morir por tuberculosis El efecto protector para infectados: 50% para formas pulmonares 78% para diseminaciones 64% para meningitis 71% para la muerte La edad de vacunación no fue Estudio de casos y controles en Argentina en niños menores de 6 años: Efecto protector en recién nacido 73% Tuberculosis miliar 88% Meningitis 100% Localizaciones pulmonares 57 a 65%.

Estudio

Prueba de Mantoux Reacción de Hipersensibilidad IV (inmunidad celular) Inyección intradermica en la cara anterior del antebrazo de PPD Lectura 48 y 72 horas Positivo => 10 mm Contactos TB confirmados y VIH + => 5 mm Útil principalmente en niños

Detección Baciloscopía BBAR Cultivo en medio Lowenstein-Jensen Ziehl Nielsen Rápida, barata, eficiente Cultivo en medio Lowenstein-Jensen Poca carga bacteriana Identificación de la cepa Estudio de sensibilidades Anatomía patológica Granulomas con necrosis caseosa central

Quimioprofilaxis Indicaciones: Contacto con enfermo contagioso Hiperergia tuberculínica Viraje tuberculíno Inmunosupresión o enfermedad anergizante con PPD > 5 mm Isoniazida 5-10 mg/kg/d (dosis máxima 300 mg) durante 6 meses Casos especiales: Recién nacido de madre tuberculosa Lactante menor de 1 año con contacto de alto riesgo y/o PPD positivo Contactos asintomáticos en quienes no se puede descartar TB primaria HR 4 a 6 meses