Evaluación de las Reformas a la Salud Experiencias de Colombia, Chile, México y Perú IV Curso Internacional sobre Financiamiento de la Seguridad Social Santiago de Chile, 09 de Septiembre de 2004 Grupo de Trabajo N° 1

Grupo N° 1: Integrantes Alejandro Perdomo - Colombia María Isabel Rodríguez - Chile Lucía Navarrete - Chile Renato Valenzuela - Chile Guadalupe Hernández - México Adriana Ramírez - México Araceli Cruz - México José Antonio Rosas - México Oscar Cosavalente - Perú

Contenido I. El Aseguramiento II. Perfiles generales a. Chile y Colombia b. México y Perú III. Características a. Acceso b. Financiamiento c. Clasificación d. Tendencias

Contenido V. Enseñanzas IV. Evaluación a. Gasto b. Equidad-Solid c. Cuasimercado V. Enseñanzas

I. El Aseguramiento

La Protección Social en Salud Con Aseguramiento Sin Aseguramiento El Aseguramiento: mecanismo de garantía de protección social en salud

La Administración y la Prestación

Esquema No-Contributivo País ASEGURAMIENTO NO ASEGURAMIENTO Esquema Contributivo Esquema No-Contributivo Chile ISAPRES FONASA Sector privado Colombia EPS M. Prepagada ARS Entes Territoriales Sector Privado México IMS ISSTE S. Privados Secretaría de Salud “Seguro Popular” Sector Privado Perú EsSALUD EPS MINSA– “Seguro Integral de Salud” Ministerio de Salud Sector Privado

II. Perfiles Generales

Colombia Sistema mixto (competencia regulada). La Ley 100 de 1993 modificó el sistema de administración y provisión de los servicios de salud. Del subsidio a la oferta por el subsidio a la demanda. Dos regímenes de afiliación: el contributivo y el subsidiado. Los principios rectores del proceso son la eficiencia, la universalidad, la solidaridad, la integralidad, la unidad y la participación social.

MINISTERIO DE SALUD SUPERINTENDENCIA DE SALUD Trabajadores Estado DIRECCION FINANCIAIENTO ADMINISTRACION PRESTACION MINISTERIO DE SALUD SUPERINTENDENCIA DE SALUD Trabajadores Estado FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA FOSYGA Empleadores EMPRESAS PRESTADORAS DE SALUD - EPS ADMINISTRADORAS DEL REGIMEN SUBSIDIADO INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS IPS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO ESE

Chile Sistema mixto en la prestación y administración. En el financiamiento, combina un esquema de seguridad social con un sistema de seguros de carácter competitivo. Comparten una fuente de financiamiento que es el aporte obligatorio de los trabajadores. Existen dos modalidades:  Pública que gestiona el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Privada a cargo de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPREs) -administran la cotización obligatoria.

ISAPRE FONASA OTROS INGRESOS SECTOR PRIVADO SECTOR PÚBLICO APORTE DEL ESTADO TRABAJADORES Y GRUPOS FAMILIARES COTIZACION LEGAL 7% Y ADICIONAL VOLUNTARIA COTIZACIÓN LEGAL 7% APORTE FISCAL C O P A G S C O P A G S ISAPRE FONASA MODALIDAD L.ELECCION OTROS INGRESOS Tomado de presentación de J.M. Sánchez

México Sistema segmentado en tres grandes grupos al interior de estos el acceso a la atención se encuentra fragmentado en varias instituciones. La Secretaría de Salud – rectora La regulación sanitaria de productos, bienes y servicios se ejerce en un marco compartido de responsabilidades entre la Federación y las Secretarías Estatales de Salud.

Tomado de “Perfil de los Servicios de Salud” de OPS

Tomado de “Perfil de los Servicios de Salud” de OPS

Perú Sistema segmentado en cuatro grandes grupos de instituciones: Ministerio de Salud, EsSalud, Privados, y Sanidad de FFPP y FFMM. El MINSA - máxima autoridad sanitaria en Perú. “Rectoría” del Sector y es responsable de la dirección y gestión de la política nacional de salud. La función normativa está reservada al MINSA, en tanto que los órganos desconcentrados tienen delegadas las funciones de regulación sanitaria, prevención y control, así como otras específicas a su campo de actividad. Escasa coordinación funcional en los niveles nacional y subnacionales y por otra parte, existe un segmento importante de la población que aún no tiene acceso regular a ninguno de ellos. La Reforma del Sector de la Salud, cuenta con principios orientadores basados en los "Lineamientos de Política Sectorial 2000– 2012" y en un nuevo marco legal: el SNCDS.

Tomado de OPS

III.Características

Características del Sistema Fuente: www.prb.org

Características del Sistema Fuente: www.worldbank.org

Características del Sistema

Características del Sistema

Tendencias de la Reforma: Chile Reforma Radical: 1980. Cambios en la financiación general del sistema. Introducción de la obligatoriedad en la cotización, y con delegación de la administración al sector privado. Separación de funciones (normativas, operativas y financieras) y la descentralización de los SS de Atención Primaria. Creación del FONASA como ente público para la administración de los fondos estatales para el sector público.

Tendencias de la Reforma: Chile Reforma de adecuación de 1994: Inicio de la configuración del aseguramiento público. Fortalecimiento de la combinación público-privado en la administración del aseguramiento. Incorporación de mecanismos de regulación en el mercado de la salud (Catálogo de Prestaciones Mínimas). Incorporación del per capita, PAD como mecanismos de pagos.

Tendencias de la Reforma: Chile 2004: AUGE: Sistema de acceso universal con garantías explícitas. Mejora en el acceso, para grupo predeterminado de daños considerando criterios específicos - demandables ante un tercero. oportunidad, calidad y cobertura financiera. para beneficiarios del sector público o privado. Financiamiento bipartito.

Tendencias de la Reforma: Colombia Reforma Radical: Protección Social (1993). Financiamiento: Tripartito. Organización: Revisión del funcionamiento del Régimen Subsidiado (permanencia de las ARS en el mercado de las administradoras). Mejoramiento de la calidad a través de un nuevo sistema de habilitación y acreditación de las entidades. Definición de los beneficios para los vinculados. Reglamentación de la atención de la población desplazada.

Tendencias de la Reforma: México Reforma Parcial: 1998. Cruzada por la Calidad. Creación del Seguro Popular.

Tendencias de Reforma: Perú Reforma Parcial: 1996. En la Seguridad Social tradicional se crearon las EPS. Eliminación de los seguros privados de salud. MINSA: 1994. Creación de dos modelos de gestión para la atención primaria en salud (PSBPT y CLAS). Ajustes no estructurales a los programas verticales. Ajustes al modelo de gestión de la seguridad social. MINSA: 2000. Creación nominal del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado en Salud - SNCDS que busca la integración institucional de los cuatro subsistemas sin abordaje del financiamiento ni la extensión del aseguramiento en salud.

IV. La evaluación de las Reformas

Razones para la Reforma Segmentación actual de los sistemas de salud implica importantes duplicidades, costos e inequidades. Ineficiente asignación de los recursos. Resultados por debajo de lo esperado. Problemas de acceso y calidad de los servicios. Problemas de equidad y solidaridad. Los cambios demográficos y epidemiológicos requieren de una reorientación del modelo prestador y del modelo financiero. Tomado de la exposición de Daniel Titelman

Objetivos de una Reforma al Sector Salud Aspectos de Equidad: Aumentar la cobertura poblacional, de prestaciones y la calidad de los servicios. Solidaridad y Subsidios Cruzados. Aspectos de Eficiencia: Mejorar la eficiencia, y eficacia en la gestión y utilización de los recursos. Introducción de indicadores de desempeño y nuevos mecanismos de pagos y asignación presupuestaria. Tomado de la exposición de Daniel Titelman

Equidad Conclusiones generales Chile (1980, 1994, 2004) y Colombia (1993) realizaron reformas estructurales a sus sistemas de salud bajo dos supuestos: Que se iba a mejorar la equidad Que se iba a mejorar la eficiencia Ninguna de las dos a más de 10 años ha demostrado resultados concretos.

Recursos Presupuestados Gran disparidad entre la consecución de recursos (fuentes primarias) y el gasto en salud: Por composición de la sociedad Por el acceso al empleo Por el compromiso del Estado a financiar el gasto social en salud Un gasto alto no es garantía de mejores resultados Depende de los mecanismos de implementación y del nivel de intermediación de los agentes: eficiencia institucional.

Distribución de los beneficiarios por quintil de ingreso 12/11/2018 Tomado de la presentación de José Miguel Sánchez

Distribución del riesgo Regulación escasa para evitar la selección de riesgos. A excepción de Colombia. La realidad demuestra selección de riesgos en todos los esquemas privados de aseguramiento. Genera grandes inequidades en el acceso al sistema e ineficiencia en la asignación de los recursos.

¿Cuándo es bueno los cuasimercados’ Cuando hay inequidad en el acceso y utilización de los servicios Para evitar mecanismos perversos de control de costos: la selección adversa. Para garantizar la calidad y cobertura de prestaciones mínimas aceptadas por la sociedad. Cuando hay inequidad en el financiamiento de la salud Para evitar el traspaso de riesgos. Para estabilizar los precios de venta de los servicios Producto de la asimetría de la información.

¿Cuándo es bueno los cuasimercados’ Cuando se quiere garantizar el producto final de la atención Regulación de los submercados de la salud (esencial el del Recurso Humano) Cuando se necesita disminuir los costos de transacción Para generar economías de escala

V. Enseñanzas

Principales Enseñanzas Regulación + capacidad del Estado de ejercer su rol de autoridad y gobierno. Regulación de todos los sub-mercados de la salud. Claro y constante compromiso político y social. Generación de economías de escala en la producción de servicios de salud. (FONASA)

Principales Enseñanzas Migración hacia economías de escala Mejora de las capacidades institucionales. Fortalecimiento de los mecanismos de aseguramiento público: benchmark. Es necesaria la focalización en las poblaciones más vulnerables Acción intersectorial (liderada Estado) para lograr impacto. Los países pueden desarrollar sistemas de seguridad social que estén dispuestos a pagar.

Gracias y Buena Suerte!!!!