Ascites: Diagnòstic i tractament Dra Mercedes Vergara Servei de d’Aparell Digestiu. Corporació Sanitària Parc Taulí Gener 2013

Causes d’ascites Causa % Pacients Cirrosi 81% Càncer 10% Insuficiència cardíaca 3% TBC 2% Diàlisis 1% Pancreàtica 1% Altres 2% Mixta 5% Runyon, BA, Montano, AA, Akriviadis, EA, et al. Ann Intern Med 1992; 117:215

Historia natural del pacient amb cirrosi i ascites No ascitis Ascitis Ascitis Refractaria SHR Vasodilatació Sistèmica/ Circulació Hiperdinàmica/ Volum arterial efectiu sistemes VC anti-natriurétics retenció de sodi renal: ARP i SNS retenció de aigüa: ADH Vasoconstricció renal/ Disminució del FG

Avaluació del pacient amb ascites de debut ANAMNESIS Presió arterial + Tª + pes EXPLORACIÓ FÍSICA Funció hepàtica Urea o BUN Creatinina sérica Ionograma Estudi d’hepatopatia Na en sediment d’orina DETERMINACIONS ANALÍTIQUES Proteïnes totals/albúmina Recompte cel·lular PARACENTESI DIAGNÒSTICA ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Paracentesi diagnòstica ● Ràpid i cost-efectiu: a) confirmar l’ascites, b) diagnosticar la causa i c) determinar si està infectada. Rutina Opcionals Recompte i fórmula - Glucosa Albúmina - LDH Proteïnes totals - T. Gram/cultiu - Amilasa - Citologia - ADA-extensió/cultiu TBC - Triglicèrids

Paracentesi Localització punt de punció Consentiment informat en Intranet*

Característiques biològiques de l’ascites del cirròtic Trasudat Proteïnes l. ascític < 25 – 30 g / L (SAAG) serum ascites albumin gradient albúmina sèrica (g/L) - albúmina ascites (g/L) ≥ 11

Per HTPortal No HTPortal GASLA= albúmina sang- albúmina en líquid ascític. GASLA ≥ 1’1 g/dL GASLA < 1’1 g/dL Cirrosi Hepatitis OH ICC/Pericarditis constrictiva Ascites mixta M1 hepàtiques massives Sd. Budd-Chiari Carcinomatosi peritoneal Peritonitis TBC Ascites pancreàtica Serositis Sd. Nefròtica Ascites biliar Per HTPortal No HTPortal

Classificació clínica de l’ascites ASCITES NO REFRACTARIA Grau 1. Ascites ecogràfica no detectable per exploració clínica. Grau 2. Ascites detectable per exploració clínica Grau 3. Ascites a tensió ASCITES REFRACTARIA

Advertències sobre la paracentesi NO determinar el marcador tumoral Ca 125 NO realitzar citologia de líquid ascític d’entrada. NO transfusió de plaquetes o plasma en cas d’alteració dels factors de coagulació. . NO es necessari retirar el tractament amb anticoagulants orals o amb antiagregants.

Criteris de paracentesi diagnòstica 1. Debut d’ascites 2. Deteriorament d’un pacient amb cirrosi amb: Febre Alteració del nivell de consciència Dolor abdominal Ili paralític Hipotensió 3. Anormalitats analítiques que indiquin infecció: Leucocitosi (absoluta o relativa) Acidosi Empitjorament de la funció renal 4. Hemorràgia digestiva alta 5. Pacient hospitalitzat amb ascites.

Proves complementaries en ascites de debut Ecografia abdominal Altíssima sensibilitat per detectar ascites Detecció de signes suggestius de cirrosi / HTPo Trombosi portal Detecció de hepatocarcinoma o MT TAC abdominal (opcional) Presència d’exudat en el liquid ascític Sospita de malignitat Laparoscopia (excepcional) Signes suggestius de TBC peritoneal o carcinomatosi amb un TC no concloent.

Tractament. Recomanacions generals No es precís ingrés hospitalari. CITAR A HOSPITAL DE DIA HEPATO en 1 setmana Restricció moderada de sodi (80 mEq/día) No restricció de líquids. Diürètics de elecció: antagonistes de la aldosterona (espironolactona). No utilitzar diürètics de nansa com a monoterapia.

100mg espiro+ 40mg furo 200mg espiro + 80mg furo * En un primer début iniciar únicament espironolactona 100mg al dia 100mg espiro+ 40mg furo 200mg espiro + 80mg furo 300mg espiro + 120mg furo 400 mg espiro + 160mg furo 1 sem: pes i funció renal No Rta No Rta 1 sem: pes i funció renal 1 sem: pes i funció renal No Rta No Rta = Ascites refractaria

Retirada de diurètics si: Hiponatremia: - si Na < 120mEq = STOP - si Na 120-125 mEq = ajustar dosi Encefalopatia hepàtica en episodi agut i de forma definitiva si hi ha encefalopatia de repetició (persistent) Creatinina > 2mg/dl EVITAR AINES AMINOGLICOSIDS IECA’s o ARA II

Ascites grau 3; Tractament ASCITES GRAU 3 o a tensió Paracentesi terapéutica total < 5 litres Albúmina (8 g/L de ascites) Tractament de manteniment Dieta hiposódica (<80mEq/día) + Tractament diurétic (si Na orina > 30mEq/l)

Complicacions de l’ascites; 1) Ascites refractaria Ascites que no es pot eliminar o amb una recurrència precoç, que no es pot evitar amb dieta hiposòdica i diürètics. Ascites resistent als diürètics 20% No respon a dosi màxima de diürètics (400mg de espironolactona i 160mg de furosemida /día) Ascites intractable per diürètics 80% No es pot tractar amb dosi efectiva de diürètic degut al desenvolupament de complicacions. Arroyo V. Hepatology 1996

Paracentesis repetides ASCITES REFRACTARIA Manca de resposta a : Esp 400mg/día + Fur 160 mg/día o complicacions amb dosi menors Valorar trasplantament hepàtic Indicacions Recidiva molt freqüent Ascites tabicada Contraindicacions Child Pugh >13 Encefalopatía persistent Paracentesis repetides més albúmina TIPS

2) Ascites toràcica Cirrosi avançada + hipofonesi a l’exploració + radiografia de tòrax compatible. Ascites toràcica Toracocentesi Diagnòstica Terapéutica (Rx torax post) SEMPRE determinar cel·lules per descartar infecció NO evacuar >1500 ml Si primera descompensació determinar proteïnes totals MATEIX maneig que ascites abdominal TENIR EN COMPTE els valors de coagulació

Ascites toràcica 10% ascites toràcica refractaria Col·locació de TIPS opcions Valorar trasplantament hepàtic Col·locació de TIPS Pleurodesi?

Ascites toràcica Complicacions de la toracocentesi Edema per reexpansió Dolor en punt de punció Pneumotòrax Infeccions del teixit tou Síncope vaso-vagal Hemotorax

3) Hiponatremia Hiponatremia hipovolèmica: * Na plasma NO edemes NO ascitis * Secundari a tractament diürètic. * Tractament: STOP diürètics i rehidratació. 2. Hiponatremia dilucional (hipervolèmica) * Freqüent en pacients amb CH evolucionada amb ascites i edemes * Factor predictiu negatiu de supervivència

Maneig de la hiponatremia dilucional Si Na entre 120-130 mEq/L s’aconsella avaluar la resposta als diürètics mitjançant la determinació de la natriuresi. Es aconsellable la suspensió del tractament diürètic si Na sèric <120 mEq/L i ajustar-lo si està <125mEq/l.. Restringir l’ingesta de líquids si Na sèric ≤ 120 mEq/L (ingesta líquid < volum orina) o en cas d’encefalopatia. L’ administració de salí hiperiònic NO produeix una correcció mantinguda del Na sèric.

4) Complicacions de la paracentesi Dolor local en el punt de punció. 2. Sortida de líquid ascític pel punt de punció (5%). 3. Hematoma de paret 4. Hemoperitoni.

Hematoma de paret o hemoperitoni SORTIDA DE SANG PEL CATETER O AL RETIRAR L’ AGULLA COMPRESIO DEL PUNT SAGNAT SI S’ EXTERIORITZA Presa de constants vitals i administració de volum Cursar hemograma i realitzar TAC urgent Si sagnat actiu Arteriografia i embolització Si persistència de sagnat actiu Nova arteriografia amb embolització o cirurgia

Criteris d’ingrés hospitalari La ascites NO es criteri d’ hospitalització EXCEPTE: PBE Hiponatremia severa Insuficiència renal aguda Complicacions greus de paracentesi/toracocentesi Manca de suport social/familiar....