Soporte Nutrometabólico en la Agresión Aguda Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

AGRESIÓN SIRS RESPUESTA LOCAL Fase I RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA Citocinas Macrofagos Cels. Endoteliales Fase I RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS Fase II SIRS Fase III Endocrino Cerebro Hematologico Higado Corazón GI Pulmon Metabolico Renal MOD/MOF

Conjunto de órganos y estructuras que proveen al organismo sus necesidades de substratos y energía Hígado Músculo esquelético Reserva grasa Riñón y tracto GI otros

DMO/FMO metabólico

Incapacidad de suministrar substratos y energía para mantener el funcionalismo de las células de los diferentes órganos Incapacidad progresiva para utilizar glucosa, grasas e incluso AAs como substrato energético Muerte

MANTENIMIENTO vs REPLECCIÓN EVITAR LA SOBREALIMENTACIÓN FILOSOFÍA(s) SOBRE SOPORTE NUTROMETABÓLICO EN EL PACIENTE BAJO AGRESIÓN MANTENIMIENTO vs REPLECCIÓN EVITAR LA SOBREALIMENTACIÓN

Respuesta Hipermetabólica al Estrés— Manejo Médico y Nutricional

OBJETIVOS

No aumentar las alteraciones metabólicas Hiperglucemia Hipertrigliceridemia Síndrome de realimentación Minimizar las pérdidas de masa magra Mantener masa celular funcionante Mantener el sistema inmune Soportar el funcionamiento de los órganos y sistemas Incrementar la síntesis proteica Mantener la integridad de la barrera intestinal

Soporte Nutricional Especializado

Sistema-específico (Síndrome inflamatorio) Precoz Sistema-específico (Síndrome inflamatorio) Farmaconutrición Econutrición Órgano-específico (Disfunción orgánica) Lesión pulmonar aguda / distrés respiratorio Fracaso renal agudo Otros fallos orgánicos Ajustado a necesidades

NOMENCLATOR GER (REE) = GEB (BEE) + ETD (DIT) GET (TEE) = GER + GEA (AEE)

CÁLCULO DEL GE posibilidades Formulas previamente publicadas CI ventilatoria CI circulatoria Grado de agresión Peso

FÓRMULAS previamente publicadas

Harris-Benedict Ireton-Jones Penn-State Long (sobreestimación)

HARRIS-BENEDICT Hombres: 66,5 + 13,7 (P) + 5 (A) – 6,8 (E) Mujeres: Factor de Agresión: 1,3-1,5

PENN STATE (ventilación mecánica) GER = HB x 0,85 + VE x 33 + Tmax x 175 - 6433

IRETON-JONES Respiración espontánea GE = 629 – 11 (E) + 25 (P) – 609 (O) Ventilación mecánica GE = 1784 – 11 (E) + 5 (P) + 244 (S) + 239 (T) + 804 (Q)

CALORIMETRÍA INDIRECTA circulatoria & ventilatoria

CI circulatoria GER = GC x Hgb x (SaO2-SvO2) x 95,18 No valora el VO2 pulmonar Imprecisión en factor termodilución (8 %), Hgb (5 %), Sat (2 %). Total  15 % Escasa fiabilidad en pacientes inestables

CI ventilatoria Weir = 3,941 VO2 + 1,106 VCO2 - 2,17 Nu FiO2 > 0,6 PEEP Flujo Estabilidad de la FiO2

Diferencias entre GE medido y calculado (CIv vs HB) GEm-Gec VO2 VCO2 Sepsis 40 317 265 Trauma 30 310 240

Utilización de substratos en % del GEm por CIv HdC Lípidos Proteinas Sepsis CR=0,83 39 35 26 Trauma CR=0,78 21 55 24

GRADO DE AGRESIÓN

Estrés metabólico 1 2 3 Grado de Estrés 5-10 10-15 > 15 125  25 N orina g/d 5-10 10-15 > 15 Glucemia mg/dl 125  25 150  50 200  50 Indice de VO2 ml/mn/m2 130  10 140  10 160  10 Resistencia a Insulina No Si/No Si ¿RQ? 0,85 0,85-1

Aporte Calórico-Nitrogenado en función del Grado de Agresión Cirugía 1 1,1-1,3 140-130:1 Sepsis 2 1,3-1,5 110-120:1 Trauma/TCE 3 1,5-1,8 80-110:1 GRADO AA g/kg/d kcal np:gN2

PESO

¿ Qué Peso ? Ideal Actual Habitual Ajustado 25-35 kcal totales/kg/d

¿ Siempre Igual ? Fase ebb Fase flow INCIDENCIAS CLÍNICAS

Recomendaciones

kcal totales/kg/d = 25-35 Mayor aporte calórico CIv; H-B x 1,3-1,5 Evitar la sobrecarga de glucosa:  4 g/kg/d Evitar la sobrecarga de grasa:  1-1,3 g/kg/d Aminoácidos (proteinas): 1,0-1,7 g/kg/d; patrón modificado

Mantener niveles de proteínas viscerales: Albúmina > 2,8 g/dl; Transferrina > 160 mg/dl Prot C & Prealbúmina Evitar alteraciones metabólicas graves: Mantener QR entre 0,8-0,9 BUN < 80-100 mg/dl Glucosa < 140 mg/dl Triglicéridos < 400-500 mg/dl

SRIS DMO Agresión Modulación Nutricional Mediadores locales Activación (Citokinas, eicosanoides, neuroendocrinos) Modulación Nutricional SRIS Activación Inmunológica MM/PMN Supresión Inmunológica Cel T/ Cel B Respuesta excesiva Lesión Secundaria DMO

Nutrientes con efectos beneficiosos sobre el sistema inmune L-GLUTAMINA L-ARGININA EPA-GLA-AA NUCLEÓTIDOS ANTIOXIDANTES AARR, fibra, AGCC, glicina, taurina, cisteina, creatina, econutrición (pre- y pro-bióticos, sinbióticos)

Dietas inmunomoduladoras (Arg, Gln, ácidos nucleicos, w-3, AOX) being cautious in patients with severe sepsis 2009

Glutamina. Características AA más abundante en sangre y LIC 50% del “pool” corporal total de AA libres Síntesis preferente: Músculo esquelético Consumo preferente: territorio esplácnico riñon

Glutamina Funciones metabólicas (I) Transporte de N inter-órganos Amoniogénesis renal (EAB) Substrato primordial para: enterocitos linfocitos, macrófagos otros: páncreas, pulmón, endotelio

Glutamina Funciones metabólicas (II) Precursor en la síntesis de: Glutation Nucleótidos Regulador en: Síntesis de glucógeno Turnover proteico Productor de : Ala, Cit, Arginina

ESPEN Guidelines 2006

F3. The addition of enteral glutamine to an EN regimen (not already containing supplemental glutamine) should be considered in burn, trauma, and mixed ICU patients (Grade B)

Arginina Acciones fisiológicas Ciclos nitrogenados Secreción hormonal transporte almacenamiento excreción Secreción hormonal Sistema inmunitario Cicatrización

Arginina Efectos farmacológicos Descenso en la eliminación de N Aumento del nº total de linfocitos Estimulación funcional de linfocitos T Aumento en la síntesis del colágeno Disminución de la lesión 2ª a isquemia-reperfusión Disminución de traslocación

ESPEN Guidelines 2006

Otros fármaconutrientes Leucina (BHBMB) Glicina Antioxidante (Glutatión) Taurina Antioxidante Antiinflamatorio (TNF, NO) Nutriente para enterocitos Cisteína Creatina Transferencia energética Prevención de fatiga muscular

Grasas Acidos grasos n-3 Acidos grasos n-6 Acidos grasos n-9 MCT Modifican: la respuesta inflamatoria la respuesta inmunitaria la composición/fluidez de membranas celulares la comunicación intercelular

Antioxidantes Vitaminas: C, E, A, (-caroteno) Oligoelementos: Se, Cu, Zn, Mn Efectos: Antioxidante Inmunomodulador Sobre la cicatrización Problemas: propiedades “oxidantes” efectos secundarios (carcinogénesis, coronarias) estudios experimentales contradictorios

Probioticos Simbióticos Prebioticos

¿ La vía de aporte (NP/NE) condiciona los resultados ?

Síndrome de Realimentación seguridad Hipernutrición 1980s

Diagnóstico “de sospecha” (poco claro) Diferentes efectos deletéreos: edema periférico, arritmias, edema pulmonar, descompensación cardiaca, debilidad respiratoria, convulsiones, hipotensión, disfunción leucocitaria, diarrea, coma, rabdomiolisis, muerte súbita Screen: historia nutricional y electrolitos Cuidado con los malnutridos -de planta- Ni los intensivistas (ni otros colegas) no suelen estar prevenidos !

Factores de riesgo Dos o más de los siguientes: IMC < 18,5 kg/m2 (< 16) Pérdida de peso no intencionada > 10% en los últimos 3-6 meses (>15%) Escasa o no ingesta nutricional durante mas de 5 días (>10) Historia de abuso de alcohol o drogas incluyendo insulina, quimioterapia, antiácidos o diuréticos (Bajos niveles críticos de PO42-, K+ y Mg2+)

Manejo del SR aportar tiamina/multivitaminas/elementos traza iniciar soporte nutricional con 5-10 kcal/kg/día y aumentar, lentamente, la dosis restaurar el volumen circulante monitorizar el balance hídrico y la situación clínica remplazar PO42-, K+ y Mg2+ Reducir la velocidad de alimentación cuando aparezcan síntomas NOTES FOR PRESENTERS Please refer to the NICE Quick Reference Guide – page 19

Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a Day Vincent JL  Crit Care Med  2005; 33:1225-9 FAST-HUG F = feeding A = analgesia S = sedation T = thromboembolic prophylaxis H = head of bed elevation U = ulcer prophylaxis (stress and otherwise) G = glucose control