PRESENTACIÓN LONGITUDINAL PODÁLICA Y VCE MÓNICA MORÁN CARREIRA MIR I HGU GREGORIO MARAÑÓN

CONCEPTO PUNTO GUÍA: SACRO “Aquella presentación en la que la pelvis del feto en situación longitudinal se encuentra en relación con el estrecho superior de la pelvis materna”. Tipos: Nalgas puras: los muslos del feto se encuentran flexionados sobre su tronco y las rodillas en extensión, las nalgas constituyen la porción más declive de la presentación. Más frecuente (65-70%) Nalgas completas: los muslos del feto están flexionados y las rodillas flexionadas, presentándose no solo las nalgas sino también los pies del feto. (5%) Nalgas incompletas: el feto presenta una o ambas EEII en extensión, constituyendo alguna de las partes de las EEII la porción más declive. (25-30%).->imposible parto vía vaginal.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA 3-4% de todos los partos, siendo más frecuente cuanto menor EG. 20-30% corresponden a partos pretérmino. Hasta la semana 32 se puede considerar fisiológica la presentación podálica ya que luego se puede producir la “versión espontánea fisiológica” a cefálica. Factores predisponentes: Gestación múltiple Prematuros, bajo peso Primiparidad, multiparidad Hereditarias, cromosomopatías Anomalías pélvicas Malformaciones fetales Polihidramnios, oligoamnios Placenta previa, tumores pélvicos, anomalías y cicatrices uterinas, obesidad, edad, etc. 50-80% de los casos NO se encuentra factor etiológico

CONDUCTA OBSTÉTRICA EN EMBARAZO MANIOBRAS DE LEOPOLD: Situación longitudinal con polo duro de contorno regular en fondo uterino y en la parte inferior uterina polo fetal más pequeño, de menor consistencia y superficie irregular. AUSCULTACIÓN FETAL: foco máximo por encima del ombligo materno. TV: presentación muy alta o bien polo blando e irregular muy distinto que el polo cefálico. ECOGRAFÍA: objetivar presentación podálica y la actitud de la cabeza fetal (hacerla al inicio del trabajo de parto).

VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA “Maniobras que mediante manipulación externa a través del abdomen materno, buscan convertir la presentación en cefálica”. Ya que el parto en cefálica es preferible (menores complicaciones) a podálica o cesárea. Se recomienda la VCE para reducir la tasa de presentaciones podálicas a término y también disminuye la incidencia de cesáreas. El antecedente de una cesárea previa no parece ser razón para no intentar VCE. FACTORES ASOC. AL ÉXITO: multiparidad, mayor cantidad LA, placenta posterior, variedad de nalgas incompletas. INDICACIONES: A término (≥ 37 sem) Primíparas ≥36 sem No contraindicaciones TASA DE ÉXITO 65%

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS VCE: Situaciones de indicación de cesárea (placenta previa oclusiva, tumor previo, malformaciones fetales que condicionen la vía del parto) Gestación múltiple Malformación uterina Compromiso fetal, muerte fetal Antec. Desprendimiento placenta o signos de desprendimiento placentario Preeclampsia grave o sd. HELLP Isoinmunización Rh Oligoamnios severo (MCV<2) CONTRAINDICACIONES RELATIVAS VCE: Cardiopatía materna, RPM, fase activa del parto, 2 cesáreas anteriores, alt. coagulación.

PROCEDIMIENTO VCE Hospital con adecuada asistencia perinatal. Quirófano cercano. Ayunas Explicación y firma del CI Ecografía previa, analítica con hemograma, coagulación, grupo y Rh. RCTG. Vaciamiento vesical, paciente en decúbito supino. Tocolisis con Prepar (Ritodrine) 1 amp/500 ml glucosado 5%, a 30 ml/h, subir a 60 ml/h a los 15 minutos y a 90 ml/h tras otros 15 minutos. En 30 minutos conseguimos la dosis adecuada . Analgesia Tras el procedimiento, observación 1 hora, RCTG durante 30 min. Si Rh – administrar Gammaglobulina antiD. Si molestia excesiva o se objetiva compromiso fetal ->desistir. Máximo 4 intentos de VCE, pudiéndose repetir semanalemente en el caso de fracaso. **Es un procedimiento seguro tanto para la madre como para el feto. Complicaciones leves: alt. RCTG (bradicardias fetales), sangrado vaginal autolimitado.

TÉCNICAS VCE: LA MÁS USADA

CONDUCTA OBSTÉTRICA EN EL PARTO La cesárea programada a término reduce la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal a corto plazo en comparación con parto vaginal. No hay evidencia que en la presentación podálica, la salud de los niños a largo plazo, dependa de la vía del parto. El parto vaginal es una opción razonable en hospitales con protocolo para la selección de candidatas y para el control y atención del parto. Debe realizarse valoración clínica de la pelvis, no es necesaria pelvimetría. El mejor indicador de una apropiada proporción feto-pélvica es el adecuado progreso del parto.

CRITERIOS PARA INTENTO DE PARTO VAGINAL EN PODÁLICA: DBP <96mm -> Actualmente, no influencia del DBP en el pronóstico de parto vaginal de nalgas Pelvis adecuada-> valoración clínica de la pelvis, no es necesaria pelvimetría. El mejor indicador de una apropiada proporción feto-pélvica es el adecuado progreso del parto. Nalgas puras o completas (Incompletas->cesárea) Cabeza flexionada o indiferente (Si hiperextensión-> cesárea). Ausencia de anomalías fetales, de contraindicaciones para la vía vaginal o ausencia de patología médico-obstétrica concomitante Ni la paridad ni la edad materna son criterios excluyentes para un intento de parto por vía vaginal.

CRITERIOS PARA INDICACIÓN DE CESÁREA EN PODÁLICA: < 32 semanas <1500 g CIR Fracaso de prueba de parto (si con la DU adecuada, la dilatación del cérvix se detiene durante 2 horas o más). * En la mayoría de los estudios publicados, la morbimortalidad perinatal en el parto vaginal fue significativamente superior que con la cesárea programada. Aunque hay que tener en cuenta que los riesgos absolutos del parto vaginal son bajos. La recomendación es realizar una decisión de la conducta obstétrica individualizada.

ASISTENCIA PARTO EN PODÁLICA Analgesia (preferiblemente neuroaxial), oxitocina (descartar desproporción feto-pélvica antes de iniciar estimulación), amniorrexis, monitorización electrónica continua FCF. Ayuda manual. Maniobras: Bracht: extracción de hombros y cabeza. Se colocan las manos sobre las nalgas del feto, impulsándolo de tal forma que la espalda del feto se dirija hacia el abdomen de la madre, hacia la sínfisis materna.

Müller y Rojas: extracción de hombros, tirar del feto hacia abajo para extraer el hombro anterior y después tirar hacia arriba para extraer el posterior. La maniobra de Rojas es similar a la de Müller pero realizando rotación de 180º para extracción de los hombros. Mauriceau-Pinard: extracción de cabeza última. Se acabalga el feto sobre el antebrazo colocando los dedos índice y medio en la boca del feto, tras la flexión y rotación de la cabeza, se procede a la elevación con la otra mano de la parte anterior del feto hacia el abdomen de la madre. Fórceps en cabeza última: Pipper, su particularidad es la curvatura perineal.

MORBILIDAD PRESENTACIÓN PODÁLICA Mayor morbimortalidad perinatal: hipoxia (por compresión funicular y/o colapso del cordón (4-15%), aspiración de LA),traumatismos fetales (7%), deformaciones, infecciones. Mayor frecuencia de parto pretérmino, bajo peso al nacer, malformaciones fetales, placenta previa, prolapso de cordón, parto distócico. Mayor morbilidad materna: lesiones traumáticas vulvovaginales y perineales, en el cuello uterino, desgarros de esfínter anal y mucosa rectal. Mayor incidencia de cesárea.

BIBLIOGRAFÍA Obstetricia y Ginecología. Guillermo López García y Rafael Comino Delgado. Editorial Ariel. 2011. Berhan Y, Haileamlak A. BJOG. 2016. The risks of planned vaginal breech delivery versus planned caesarean section for term breech birth: a meta-analysis including observational studies. Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Cochrane Database Syst. Rev. 2015 Jul 21. Planned caesarean section for term breech delivery. Guía práctica de asistencia al parto en la presentación de nalgas a término. 2011. SEGO. Versión cefálica externa. 2014. SEGO. Protocolo versión cefálica externa. HGUGM. 2011.