INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR BRONQUIOLITIS Y NEUMONIA Claudia Paola González Saboya Deisy Johana López Forero

INTRODUCCION Las IRA constituyen las enfermedades infecciosas más frecuentes del ser humano. Los niños pueden presentar entre seis y ocho infecciones respiratorias al año. En los niños menores de 2 años estas infecciones representan una de las causas más frecuentes de hospitalización muchas de las cuales, sobre todo las que ocurren en el período de lactante, afectan las vías respiratorias inferiores , originando además, numerosas consultas médicas tanto en atención primaria como en los servicios de urgencias hospitalarios

BRONQUIOLITIS

Definición El primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clínica de infección viral y de obstrucción (aumento de volumen torácico, hiperresonancia, espiración prolongada) en un niño menor de dos años. Es una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña

Epidemiologia Infección respiratoria baja mas relevante en niños menores de 1 año. (frecuencia, morbilidad, costos de atención en salud). Causa mas frecuente de falla respiratoria Aguda. Aparición de vacunas contra: tos ferina, sarampión y haemophylus influenza tipo b. Enfermedad típicamente estacional, en épocas de invierno (Bogotá – Abril, Mayo, Junio.) Incidencia reportada de 11.4/100 niños/año en el primer año y con un descenso de 6/100 niños/año en el segundo año de vida. Es ligeramente más frecuente en el género masculino con una relación 1.25:1 a 1.8:1. En el Hospital San Ignacio se diagnostican aproximadamente 180 casos por año Edad promedio de muerte: 3 meses. La bronquiolitis afecta preferentemente a niños de menos de 1 año, cuya máxima incidencia es entre los 3 y 6 meses

Etiología **Metapneumovirus humano

Etiología VSR Virus RNA de cadena sencilla, Familia Paramixoviridae Transmisión: Partículas de saliva contaminada y fómites Contagio intrafamiliarM guarderías y hospitalario Período de incubación: 2-8 días (promedio 5 días) El VSR es el causante de 50 a 90% de todos los casos de bronquiolitis. Existen 2 tipos de VSR, A y B, cada uno con varios genotipos y subfenotipos. Otros virus causantes de bronquiolitis incluyen….. En los ultimos años se han identificado nuevos virus asociados a la bronquiolitis como el metapeumovirus humano y el bocavirus.

Factores de Riesgo Bajo Riesgo Alto Riesgo La época epidémica (Marzo, Abril, Mayo) Exposición a entornos contagiosos. Pacientes que vivan en zonas urbanas. Pacientes menores de 6 meses de edad. Pacientes que reciben lactancia artificial y no lactancia materna. Bajo nivel socioeconómico Niños que vivan en viviendas desfavorables como desprotegidas del frío y con presencia de polvo Padres o familiares fumadores. Niños que presenten una patología neonatal. Prematurez. Displasia broncopulmonar. Enfermedad Cardiaca congénita. Pacientes que reciban quimioterapia. Pacientes con inmunodeficiencias. Pacientes trasplantados. Patología crónica como la fibrosis Quística. Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en caso de exposición al ambiente del hospital

Fisiopatología Virus coloniza el epitelio del tracto resp. Necrosis y destruccion epitelial y de las cilias. Infiltracion Neu y Linf Respuesta inflamatoria. Areas de atrapamiento de aire. Areas de colapso alveolar. Obstruccion de bronquiolos Aumenta la produccion de moco Edema de la submucosa. Trastorno de ventilacion perfusion. HIPOXEMIA. Volumenes pulmonares y CRF elevados. Compliance pulmonar disminuida Mecanica resp alterada El virus coloniza el epitelio del tracto respiratorio causando necrosis epitelial y destruccion de las cilias. La destruccion de las celulas epiteliales desencadena una respuesta inflamatoria con infiltracion tanto de neutrofilos como de linfocitos produciendo edema de la submucosa. Se presenta tambien un incremento en la produccion de moco que en combinacion con la descamacion de cel epiteliales produce obstruccion de los bronquiolos y areas de atrapamiento de aire que se alternan con areas de colapso alveolar. Esto lleva a un trastorno de ventilacion perfusion y en consecuencia a hipoxemia. La mecanica respiratoria esta alterada, los volumenes pulmonares y la capacidad residual funcional estan elevados y la compliance pulmonar disminuida lo que junto con un incremento en la resistencia de la via aerea produce un aumento en el trabajo respiratorio. + aumento de resistencia en VA ---------- aumento en el trabajo respiratorio + sibilancias

Cuadro Clinico Síntomas Rinorrea mucohialina < 1 MES Congestion de vias respiratorias tos Signos de dificultad respiratoria: retracciones, tiraje y taquipnea Hiporexia, adinamia < 1 MES Febrículas Irritabilidad Rechazo de la alimentación Apnea central Signos Ruidos respiratorios con respiración prolongada Sibilancias, Crépitos Diámetro torácico AP aumentado Retracciones intercostales y subcostales Cianosis Saturación de Oxígeno baja Taquipnea El diagnóstico de la bronquiolitis es eminentemente clínico, presenta síntomas de infección respiratoria aguda, sobre todo si esta en época de invierno, la mayoría de los niños cursan con rinorrea, congestión nasal, tos leve y ocasionalmente con fiebre y después de los cinco días aparece la bronquiolitis clásica con signos de dificultad respiratoria y signos de hiperinsuflación pulmonar.

Criterios Diagnósticos Cuadro Clínico Rx tórax: Dg diferencial- complicaciones Oximetría de pulso Cuadro hemático, VSG y PCR no son útiles. lo hallazgos que habitualmente se observan son signos de hiperinsuflación pulmonar ocasionada por el atrapamiento de aire, como aplanamiento costal, aplanamiento de hemidiafragmas, aumento del diámetro anteroposterior, aire retroesternal y también podemos encontrar atelectasias laminares o segmentarias y algunos infiltrados intersticiales bilaterales.

Criterios de severidad CRITERIOS DE SEVERIDAD (HUSI) *Mala alimentación (<50% de la ingesta de líquidos habitual en 24 horas anteriores) * Letargo o alteración del estado de conciencia * Historia de apnea * Frecuencia respiratoria > 70/min * Presencia de aleteo nasal * Signos universales de dificultad respiratoria * Cianosis. * Saturación de oxígeno ≤ 94%. * Incertidumbre en cuanto al diagnóstico.

Criterios Severidad AIEPI

Diagnósticos Diferenciales PULMONARES NO PULMONARES Asma, especialmente en aquellos niños mayores de 6 meses y con antecedentes familiares y/o personales de atopia, valorar episodios previos Neumonía Cuerpo extraño Enfermedad pulmonar congénita Fibrosis quística Enfisema lobar Enfermedad coronaria Sepsis Anillos vasculares Reflujo con aspiración Acidosis metabólica severa

Se valorara el estado de gravedad, factores de riesgo Plan de manejo Oxígeno Salbutamol según mejoría de la prueba Hidratación según tolerancia No esta recomendado: AB – Antihistaminicos – Descongestionantes- Vasoconstrictores nasales- Esteroides- SS hipertónica nebulizada Se recomienda que la terapia de inhalación no se repita ni se continúe si no hay mejoría en el aspecto clínico entre 15 y 30 minutos después de la terapia de inhalación de prueba LEV BASALES <10kg…100cc/kg 10-20kg…50cc/kg > 20kg…20cc/kg Se valorara el estado de gravedad, factores de riesgo y estado general, estado de hidratación y tolerancia a la vía oral, el trabajo respiratorio, la saturación de oxigeno.

cuidado en casa y garantía de control ambulatorio. HOSPITALIZACIÓN Niños que no cumplan criterios de hospitalización Todos aquellos niños que después de su manejo inicial intrahospitalario y estabilización completa de su estado general, ausencia de dificultad respiratoria, garantía de la vía oral, adecuada oxigenación con mínimo requerimiento de oxigeno suplementario, adecuado cuidado en casa y garantía de control ambulatorio. Paciente de cualquier edad con taquipnea • Edad menor de 6 meses con rechazo parcial o total a la vía oral. • Saturación de oxigeno menor de 90% en Bogotá y menor de 92% a nivel del mar • Historia de apnea o cianosis • Niño de cualquier edad con algún grado de deshidratación • Paciente menor de 2 meses • Lactantes con condiciones de alto riesgo • Pacientes con alteración del estado de conciencia.

Criterios de egreso SatO2 > 92% con aire ambiental. Temperatura < 37.8 ºC. Buena tolerancia oral FR apropiada para la edad Continuidad en los tratamientos Cuidados necesarios en hogar

Plan de manejo ambulatorio Medidas generales: Aislamiento, Hidratación oral adecuada Medidas antitérmicas (acetaminofen) Mantener la lactancia materna Mantener limpias las fosas nasales y libre de secreciones Posición semi sentada ambiente tranquilo Evitar irritantes como el humo Lavados de utensilios como juguetes y vasijas del bebé Lavado constante de las manos Vigilar la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y coloración de la piel Oxígeno suplementario si es necesario Continuar medicación iniciada (salbutamol) Cita de control entre 3 y 7 dias

Complicaciones Lactantes menores de tres meses presentan Apneas. Falla respiratoria y ventilación mecánica. Enfisema Insuficiencia cardíaca derecha. Hipertensión pulmonar.

Pronóstico Enfermedad benigna y autolimitada Período crítico 2-3 primeros días- tos y disnea Recuperación total 12 días 2-5% Requiere hospitalización

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

120.000 Consultas con diagnóstico de neumonía Alta tasa de mortalidad 25-50/100000 >50/100000 Bogotá, Huila y Caquetá En el servicio de Pediatría HUSI la neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) representan más del 4% de las atenciones totales de urgencias en pediatría, y casi 1/3 de todos los egresos del servicio de Pediatría.

Enfermedad inflamatoria generalmente de causa infecciosa que afecta la unidad de intercambio gaseoso caracterizada por consolidación alveolar debida a la presencia de microorganismos patógenos. Aparece en aquellos que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días o bien que aparece en las primeras 48 horas tras el ingreso

ETIOLOGIA Edad como predictor de la etiología 50% Bacteriana 25% Viral 25 % Mixta VRS – Neumococo 30-60% de los casos no se puede llegar a un diagnóstico etiológico. Algunos autores proponen que la infección bacteriana necesita de una infección viral previa para su desarrollo S aureus mas frecuente en lactantes pequeños, de rápida progresión (empiema, fx abcesos y neumatoceles) Aspergillus y cándida se presenta en pacientes inmunosuprimidos Micobacterium pneumoniae principalemnte neumonias atípicas en mayores de 3 años VSR mas frecuente en menores de 2 años El neumococo es el agente mas frecuente en las neumonias bacterianas en niños mayores a 3 meses y menores de 5 años, luego de los 5 el mioplasma se vuelve tan frecuente omo el neumococo

FISIOPATOLOGIA Alt V/Q Descendente Exudados inflamatorios en espacio alveolar Hemática HIPOXEMIA Obstrucción bronquial Aspiración TRABAJO RESPIRATORIO Alteraciones A-F-I Diferentes vías de infección: Descente: a partir de nasofaringe antecedido por un cuadro viral previo. Ej: s pneumoniae, h influenza Hemática: a partir de focos aparentes o escondidos ej. S aureus Klebsiella X aspiración asociado con alteración de los mecanismos de deglución, RGE, anestesia, convulsiones, fístulas traqueoesofágicas X alteraciones anatómicas funcionales o inmunologicas ej: bronquiectasias, fibrosis quistica, quimioterapia La infección viral per se puede extenderse por el tracto respiratorio inferior, llegando incluso a comprometer los espacios alveolares. Por otra parte, a menudo las bacterias que habitan en la nasofaringe (principalmente S. pneumoniae y H. influenzae) producen infección agregada de las vías respiratorias y del espacio alveolar. La presencia de exudado inflamatorio en los espacios alveolares, sumada a la obstrucción bronquial ya mencionada, se traduce en alteraciones de la relación ventilación / perfusión (V/Q) y en disminución de la distensibilidad pulmonar. Las zonas mal ventiladas que continúan siendo perfundidas (cortocircuito intrapulmonar) afectan el intercambio gaseoso y producen hipoxemia, mientras que la reducción de la distensibilidad hace necesario que aumente el trabajo respiratorio con el fin de mantener el volumen corriente y la ventilación por minuto. La respuesta fisiológica a la hipoxemia y a la reducción en la distensibilidad explica muchas de las manifestaciones clínicas encontradas en sujetos afectados por la condición, tales como la taquipnea, las retracciones subcostales e intercostales, el uso de músculos respiratorios accesorios o la aparición de quejido espiratorio. La hipoxemia y el aumento en el trabajo respiratorio, cuando son severos y persistentes, pueden llevar a insuficiencia ventilatoria: el aparato respiratorio no puede satisfacer la demanda de oxígeno y de eliminación de dióxido de carbono asociados con el metabolismo corporal. Por otra parte, la infección pulmonar puede extenderse de forma local, comprometiendo zonas adyacentes del pulmón o del espacio pleural, o sistémica, causando sepsis o bacteremia. La extensión local (por ejemplo, la presencia de derrame pleural) reduce aún más la distensibilidad pulmonar, mientras que el mayor compromiso sistémico aumenta la demanda de oxígeno, lo que incrementa el riesgo de insuficiencia respiratoria. Todos estos eventos pueden, de forma individual o combinada, producir la muerte del sujeto afectado. Distensibilidad

FACTORES DE RIESGO Ausencia de lactancia materna Prematuridad Ausencia de lactancia materna Bajo nivel socioeconómico Malnutrición Asistencia a guarderías Hacinamiento Enfermedades subyacentes Utilización previa de AB Exposición a humo Déficit de vit A, hierro, zinc y vit D

CLÍNICA NEUMONIA ATÍPICA Inicio gradual, leve y autolimitado Cuadro gripal con tos seca Cefalea Mialgias Odinofagia Exantemas eritematosos Fiebre moderada Clínica de obstrucción (sibilancias, espiración prolongada, atrapamiento aéreo) Fiebre > 38.5 aparicion brusca Escalofríos Tos (habitualmente productiva) Taquipnea Taquicardia En niños pequeños y lactantes: Aleteo nasal Tiraje subcostal Crepitantes finos (al inicio) Durante la progresión lobar: Matidez a la percusión Frémito vocal Soplo tubárico Disminución de la expansión torácica en lado afectado Neumonia típica inicio brusco pocos sintomas extrapulmonares Neumonia Atipica inicio insidioso mayores sintomas extrapulmonares …micoplasma En los lactantes predominan inicialmente los sintomas generales y la fiebre, apareciendo despues los sintomas respiratorios. A partir del preescolar, suele haber signos respiratorios al principio del proceso

DIFICULTAD PARA RESPIRAR DIAGNÓSTICO SOSPECHA CLÍNICA TAQUIPNEA FIEBRE DIFICULTAD PARA RESPIRAR Tirajes subcostales Aleteo Nasal

DIAGNÓSTICO RADIOLOGÍA P. INTERSTICIAL VIRUS P. ALVEOLAR BACTERIAS AP Y LATERAL INFILTRADOS

DIAGNÓSTICO Otros labs Cuadro hemático PCR Oximetría de pulso Microbiológicos: 30% de dg etiológico (hemocultivo) OXIMETRIA DE PULSO EXAMEN CON MAYOR SENSIBILIDAD PARA ESTABLECER LA GRAVEDA DE LA NEUMONIA CH: EN BUSCA DE LEUCOCITOSIS PARA ORIGEN BACTERIANO Y LEUCOPENIA DE ORIGEN VIRAL O MICOPLASMA Microbiologicos: si se toma muestra de liquido esteril omo sangre o liquido pleural SEROLOGIAS FROTIS de secresiones nasales, gram de esputo etc… solo da un diagnostico etiologico de probabilidad

etiologia La aproximación al dx etiologico es el siguiente paso una vez se tiene la presuncion o demostración de neumonia. Para lo cual se caracterizan en este cuadro datos presuntivos que nos encaminan a un dx etiologico. La importancia del diagnostico etiologio radica en la pauta AB que se debe seguir

CRITERIOS DE GRAVEDAD Luego de hace una aproximación al diagnóstico etiológico con los datos clínicos radiológios y epidemiológicos disponibles, debemos determinar la presencia de criterios de gravedad e ingreso hospitalario

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Menor de 6 meses Cumplir criterios de gravedad Enfermedades subyacentes : neumopatía, cardiopatía, inmunosupresión, desnutrición Complicaciones pulmonares: empiema, neumatocele, absceso, neumotórax Marcada dificultad respiratoria Intolerancia a la vía oral

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Manejo antipirético Acetaminofen 10-15mg/kg/dosis cada 6 horas Oxigenoterapia sat02 <92% Reposición líquidos y electrolitos Reposo NO!! MUCOLÍTICOS NI FISIOTERAPIA

TRATAMIENTO AMBULATORIO Medidas generales + AB Amoxicilina 75-100mg/kg/dia cada 8 horas Revalorar en 24-48 horas

TRATAMIENTO HOSPITALARIO Medidas generales + AB (iv) ANTIBIOTICO 1 MES DE VIDA Ampicilina 100mg/kg/dia cada 6 horas IV + Gentamicina 5-7,5mg/kg/dia cada 8 horas IV Ó Amikacina 15-30mg/kg/dia ada 8 horas IV 1 MES – 3 MESES MAYOR A 3 MESES Ampicilina 100mg/kg/dia cada 6 horas + Cefotaxima 100mg/kg/día cada 8 horas IV Ó Ceftriaxona 100mg/kg/dia cada 24 horas IM Amoxicilina/Clavulónico 50-100/10mg/kg/dia cada 8 horas IV Duración 7.10 días neumonia no complicada Neumonia severa según evolución clínica por lo general se mantendra la terapia AB IV por 3 días despues de la mejoría clínica

Criterios de Egreso Tener un adecuado control del proceso inflamatorio-infeccioso y estar respondiendo adecuadamente a la terapia antimicrobiana instaurada (si se administró). No tener aumento del trabajo respiratorio. Haber mejoría de la disparidad ventilación-perfusión, aún cuando puede todavía requerir dosis bajas de oxígeno suplementario (menos de 0.5 L/min). No haber signos de respuesta inflamatoria sistémica. Aceptar la vía oral y estar adecuadamente hidratado. Haberse descartado o manejado adecuadamente complicaciones.

Seguimiento El seguimiento debe ser realizado entre las 24 a 72 horas después del diagnóstico. La reevaluación es necesaria en niños que persistan con síntomas o fiebre después de las 48 horas del diagnóstico. clínico y no paraclínico.