MENINGITIS Dr. Juan Carlos Pérez Poveda, MD. Pediatra – Neurólogo Infantil Unidad de Neurociencias Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana

MENINGITIS VIRAL Meningitis: “Inflamación de las dos membranas meníngeas (Aracnoides y piamadre) que rodean el cerebro y la médula espinal. Excluye el compromiso del parénquima cerebral o del cordón espinal”. El término “Meningitis aséptica” describe un síndrome clínico caracterizado por inflamación de las meninges que no es causado por una bacteria patógena identificable en el líquido cefalorraquídeo (LCR).

MENINGITIS VIRAL Las infecciones virales del SNC involucran condiciones agudas o crónicas producidas por un amplio rango de patógenos. La Meningitis es la mas común de las infecciones virales del SNC. Las Meningitis Virales en la infancia son usualmente benignas y autolimitadas. Su curso clínico es heterogéneo. Depende del estado inmunológico del huésped.

Barrera Hematoencefálica Mecanismos de invasión VIRUS Hematógena Nervio periférico o craneal Barrera Hematoencefálica Respuesta inflamatoria en el LCR IL 1β IL-6 TNF-α Igs

MENINGITIS VIRAL Invasión Directa y destrucción directa de tejidos neurales por los virus que se multiplican activamente Respuesta del huésped ante antígenos virales Viremia

MENINGITIS VIRAL Incidencias: 5-15/100.000 en Reino Unido CDSC. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10:277–8. 11/100.000 en EE.UU. 75.000 casos por EV al año

MENINGITIS VIRAL Los primeros virus implicados fueron: Parotiditis, Virus de la coriomeningitis linfocítica y poliovirus Actualmente se sabe que los enterovirus (Excepto poliovirus) son del 85 a 95% de todos los casos de meningitis aséptica Otros agentes: Arbovirus 5%, Herpes virus 4%, Parotiditis, LCMV, Adenovirus, Sarampión, VIH, etc.

MENINGITIS VIRAL Agentes etiológicos Monteiro de Almeida J, et al. BJID 2007; 11: 489 – 495.

MENINGITIS VIRAL Agentes etiológicos Enterovirus Arbovirus Parotiditis Coriomenin-gitis linfocítica Herpesvirus Otros Poliovirus Coxsackie Echovirus Numerados ESL Japonés Fiebre Nilo California La Crosse CTF LCMV Arenavirus VHS 1 y 2 VVZ EBV HHV6 HHV8 Sarampión Adenovirus Parainfluenza

MENINGITIS VIRAL Ocurrencia de la meningitis aséptica en USA. MMWR 1993; 42:69.

MENINGITIS VIRAL Meningitis viral en Madrid , 2006. Eurosurveillance 2006; 11: 44

MENINGITIS VIRAL Diagnóstico LCR Cultivo tisular es la piedra angular Sensibilidad 65 a 75% Duración? PCR Especificidad cercana al 100% Adsequibilidad y costos?

Sensibilidad y Especificidad del PCR para Virus MENINGITIS VIRAL Sensibilidad y Especificidad del PCR para Virus Virus Sensibilidad (%) Especificidad (%) HSV-1 CMV VVZ VEB Enterovirus > 95% 80 – 100% 97% 100 % 75 – 100 % Monteiro de Almeida J, et al. BJID 2007; 11: 489 – 495.

MENINGITIS VIRAL Tratamiento Tratamiento de soporte Enterovirus Inmunoglobulinas Se emplean especialmente en neonatos y en inmunosuprimidos Pleconaril (Agente antipicornaviral – ViroPharma, Exton, PA) En 221 pacientes reducción significativa de la evolución de los síntomas y morbilidad. Solo acortamiento del tiempo de la cefalea Desmond RA, et al. Antimicrob Agents Chemoter 2006; 50: 2409-14

MENINGITIS VIRAL Tratamiento Tratamiento de soporte Enterovirus Inmunoglobulinas Se emplean especialmente en neonatos y en inmunosuprimidos Pleconaril (Agente antipicornaviral – ViroPharma, Exton, PA) En 221 pacientes reducción significativa de la evolución de los síntomas y morbilidad. Herpesvirus Aciclovir

MENINGITIS VIRAL Enterovirus (85-90%): Picornaviridae, 70 serotipos 5 subgrupos: Poliovirus: 1-3 Coxsackievirus A: 1-22, 24 Coxsackievirus B: 1-6 Exchovirus : 1-9, 11-27, 29-33. EV numerados: 68-71.

MENINGITIS VIRAL Enterovirus Distribución mundial Otoño y verano Echovirus 30 en Japón y Rumania. Poliovirus controlado por la OMS. Cada sesión en cada región del mundo es dominada por solo algunos serotipos. En USA los mas frecuentes son: Coxsackievirus A9, B2 y B4, Echovirus 6, 9, 11,13 y 30.

MENINGITIS VIRAL Enterovirus Los niños son las victimas primarias. En Finlandia 219/100.000 en menores de 1 año y 19/100.000 entre los de 1 a 4 años. Los factores predisponentes del huésped mas ampliamente implicados son la edad y el estado inmunológico. Mayores tasas ocurren en personas de bajo estado socioeconómico así como en hacinamiento.

MENINGITIS VIRAL Enterovirus Vía aérea TGI Enterocitos Linfáticos Placas de Peyer Viremia Síntomas generales Plexos coroideos Transporte activo (BHE) Hígado Pulmones Corazón SNC

MENINGITIS VIRAL

MENINGITIS VIRAL El cuadro clínico depende de la edad del huésped y del estado inmunológico. Variando desde asintomático hasta un curso de deterioro neurológico alarmante. La mayoría de los pacientes: Cefalea, fiebre, rigidez nucal, anorexia, malestar general, vómitos

MENINGITIS VIRAL En los recién nacidos puede o no manifestaciones neurológicas. Los recién nacidos tienen mas riesgo de morbilidad (74%) y mortalidad (10%). Fiebre, vomito, anorexia, rash, manifestaciones respiratorias. Puede observarse: Disfunción orgánica múltiple, Necrosis hepática, Miocarditis y Enterocolitis necrotizante, Sepsis. Compromiso encefalítico, crisis y déficits focales

MENINGITIS VIRAL En niños mayores raramente ocurren manifestaciones severas Duración aproximada 1 semana Fiebre en patrón bifásico Cefalea y fotofobia Síntomas constitucionales: Vómitos, anorexia, diarrea, tos, odinofagia, rash y mialgias. Signos meníngeos Mano-pie-boca Lesiones vesiculares

MENINGITIS VIRAL Síndromes neurológicos asociados: Meningoencefalitis Encefalitis generalizada Encefalitis focal Encefalomielitis Mielitis

MENINGITIS VIRAL

MENINGITIS VIRAL Arbovirus 5% Flavivirus Transmisión por artrópodos Distribución geográfica y estacional Encefalitis de San Luis (SLE), 15% meningitis Formas leves en niños Encefalitis Japonesa Virus del Nilo Occidental (WNV)

MENINGITIS VIRAL Arbovirus 5% Encefalitis de California (Bunyavirus) La Crosse, Jamestown Canyon y Snowshoe 50% Meningitis aséptica Fiebre por garrapatas del Colorado (CTF) (Orbivirus) Reovirus Dermatocentor andersoni Medidas de soporte

MENINGITIS VIRAL Virus de la Parotiditis Paramixoviridae 10-20% de las parotiditis Viremia: SNC, Riñones, gónadas, miocardio, páncreas, placenta y leche materna Penetración a través de los plejos coroideos Meningitis o Meningoencefalitis benigna Síntomas en 30% Tratamiento no especifico Postvacunal 1-10/10.000 dosis

MENINGITIS VIRAL Herpes virus 4-5% HSV-1, HSV-2. Curso clínico similar Clínicamente indistinguibles Encefalitis - Mielitis - Radiculitus Meningitis recurrente de Mollaret

MENINGITIS VIRAL Herpes virus Encefalitis HVS 70% mortalidad EBV, VVZ, CMV, HHV-6 Meningoencefalitis Ventriculitis La meningitis es rara en VVZ

MENINGITIS VIRAL Virus Coriomeningitis Linfocítica (LCMV) Arenavirus, trasmitido por roedores Manifestaciones clínicas en 15% Resto asintomáticos o constitucionales leves Curso y recuperación prolongada Secuelas raras Adenovirus, Sarampión, VIH

MENINGITIS VIRAL Pronóstico Mejoría completa en la mayoría en 5-14 días En general mortalidad < 1% Recién nacidos: Morbilidad 74% y Mortalidad 10% Enteroviurs: Falla hepática & Miocarditis Arbovirus recuperación en 2 semanas Parotiditis: Mielitis e hipoacusia Herpes virus los de peor pronóstico cuando hay complicaciones

MENINGITIS BACTERIANA La meningitis bacteriana fue reconocida en 1805, para entonces siempre fatal. En el tercer mundo 50/100.000 3-10/100.000 en EE.UU. 95% Preescolares Mortalidad 50% en recién nacidos, 10% en niños mayores Secuelas neurológicas 16-25%

MENINGITIS BACTERIANA La meningitis bacteriana puede ser difícil de diagnosticar. Sus signos y síntomas son inespecíficos en especial en los niños pequeños

MENINGITIS BACTERIANA Agentes etiológicos Edad Bacteria 0-4 Semanas S agalactiae, E coli, L monocytogenes, K pneumoniae 4-12 Semanas S agalactiae, E coli, L monocytogenes, H influenzae tipo B, S pneumoniae 3 meses a 5 años H. Influenzae tipo B, N meningitidis, S pneumoniae 5 – 18 años S pneumoniae, N meningitidis

Estrategia del patógeno MENINGITIS BACTERIANA Secuencia Patogénica del neurotropismo bacteriano. Quagliarello & Scheld. NEJM 1992;327:864-72. Estado Neurotrópico Defensa del huésped Estrategia del patógeno Colonización o invasión de la mucosa IgA secretora Actividad ciliar Epitelio mucoso Proteasa para IgA Ciliostasis Pilis adhesivos Supervivencia en el torrente circulatorio Complemento Evasión de la vía alternativa por los polisacáridos capsulares Traspaso de la BHE Endotelio cerebral Supervivencia en el LCR Pobre actividad Replicación bacteriana

MENINGITIS BACTERIANA Secuencia Patogénica

MENINGITIS BACTERIANA Clínica

MENINGITIS BACTERIANA Diagnóstico La Punción Lumbar y el estudio del LCR son la piedra angular Otras medidas incluyen: Aglutinación Látex PCR en LCR Neuroimagenes ?

CARACTERISTICAS DEL LCR

MENINGITIS BACTERIANA Diagnóstico Examen del LCR Pleocitosis 1.000 – 10.000 celulas Hipoglucorraquia Hiperproteinorraquia (80-92%) Lactato elevado y PH bajo GRAM (60-90%) Cultivo Látex pacientes pretratados, no rutinariamente PCR: Meningococo, Neumococo, S agalactiae, Haemophilus tipo B, Lysteria monocytogenes (90-98%)

MENINGITIS BACTERIANA Tratamiento Empírico EDAD Antibiótico Recien nacidos Ampicilina + Aminoglucosido o Cefalosporina de 3a. Generación Menores de 3 meses Ampicilina + Cefalosporina de 3a. Generación 3 meses a 5 años Vancomicina + Cefalosporina de 3a. Gen Mayores de 5 años Vancomicina + Cefalosporina 3a. Gen. Inmunosuprimidos Cefotaxime o Ceftriazona TCE, Neurocirugía o fistula de LCR Vancomicina + Ceftazidima

MENINGITIS BACTERIANA Tratamiento Dirigido Antibiotico S. pneumoniae Penicilina G (Vancomicina) + Cefalosporina 3a. Gen. H. influenzae Cefotaxime o Ceftriazona N. meningitidis Penicilina G L. monocytogenes Ampicilina + Gentamicina S. agalactiae Enterobacterias Cefalosporina 3a. Generación + Aminoglucosido Pseudomona Ceftazidima + Aminoglucosido

MENINGITIS BACTERIANA Tratamiento Dirigido

MENINGITIS BACTERIANA Duración del Tratamiento Duración de la Antibioticoterapia S. pneumoniae 10-14 días H. influenzae 7 días N. meningitidis L. monocytogenes 21 días S. agalactiae 14-21 días Enterobacterias y GRAM negativos

MENINGITIS BACTERIANA Coadyuvantes en el tratamiento? Corticoides ** AINES Pentoxifilina Talidomida Inhibidores o barredores de radicales libres Anticuerpos monoclonales

MENINGITIS BACTERIANA Coadyuvantes en el tratamiento? Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004305. Los corticoides son beneficos en el tratamiento de niños con meningitis bacteriana aguda. Chaudhuri A. Lancet Neurol. 2004 Jan;3(1):54-62. Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2003:293, 493.

MENINGITIS BACTERIANA Recomendaciones para prevención H influenzae tipo B Todos los contactos del hogar deben recibir Rifampicina 20mg/Kg./dosis (Máx.. 600mg/día) por 4 días. Los niños entre 12 y 48 meses deberán recibir una dosis de vacuna Los niños entre 2 y 11 meses deben recibir 3 dosis de vacuna

MENINGITIS BACTERIANA Recomendaciones para prevención Infección Meningocóccica Rifampicina 600mg c/12h por 4 días para adultos y 10mg/Kg./dosis (5mg/kg/día en menores de 1 año) cada 12h por 2 días. Ceftriazona 250mg en adultos, en menores de 12 años 125 mg/IM (DU) Ciprofloxacina 500mg (Niños >12 años: 12.5 mg/Kg) dosis única. Los niños sin vacuna y contactos mayores de 2 años deben recibir vacuna cuadrivalente

MENINGITIS BACTERIANA Complicaciones Hipertensión endocraneana Crisis SIADH Hidrocefalia Efusiones y empiemas subdurales Ventriculitis Higromas Vasculitis Trombosis seno venosa Absceso cerebral

MENINGITIS BACTERIANA Complicaciones

MENINGITIS BACTERIANA Complicaciones

MENINGITIS BACTERIANA Complicaciones

MENINGITIS BACTERIANA Pronóstico Edad del paciente Duración de los síntomas antes del inicio de los antibióticos Organismo causal y concentración Tiempo de esterilización del LCR Enfermedades subyacentes

MENINGITIS BACTERIANA Pronóstico Mortalidad 0-15% Alteraciones hemodinámicas 2/3 y directamente neurológicas 1/3 Secuelas 16-25% Sordera Dificultades del aprendizaje Trastornos del lenguaje

MENINGITIS BACTERIANA Pronóstico Epilepsia 13% Retardo Mental Hidrocefalia Déficits neurológicos motores 15%

GRACIAS