TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ENFERMEDAD VALVULAR CARDIACA Dr. Edwin Manuel Alvarado Arce Hospital Mexico CCSS Profesor de Cirugia UCR - UCIMED

Valvula Mitral Valvula atrioventricular Componentes: Anillo valvular velos Cuerdas tendineas Musculos papilares

Valvula Mitral Area de 3.5 a 5.5 cm2 Diametro de 23 a 31 mm Flujo calculado por Doppler Area calculada por Doppler Ecuacion de Gorlin y Gorlin < de 2 cm2 inicia sintomas

Valvula Mitral Patologia valvular y subvalvular Estenosis Insuficiencia Prolapso valvular

Estenosis Mitral Etiologia Congenita Valvula en paracaidas Reumatica Tumoral Mixomas Granulomatosa  Tb

Estenosis Mitral Fisiopatologia Limitacion al flujo valvular Aumento en presion capilar pulmonar Edema intersticial Hipoxia tisular en zonas tipo 3 (bases) Acidosis con vasoconstriccion arterial Redistribucion del flujo hacia apex

Estenosis Mitral Sintomas Disnea paroxistica nocturna ACFA AVC Signos de ICC derecha en casos avanzados Disnea de esfuerzos

Clasificacion de NYHA CLASE 1 : Sin sintomas o con grandes esfuerzos CLASE 2 : Sintomas con esfuerzos moderados CLASE 3 : Sintomas con minimos esfuerzos CLASE 4 : Sintomas de reposo

Estenosis Mitral Diagnostico Auscultacion: Ritmo de Duroazier Electrocardiograma: “onda P mitral” Rx con crecimiento de auricula y orejuela izquierda, congestion venocapilar. Ecocardiograma , Doppler Angiografia

Estenosis Mitral Tratamiento Medico Diureticos: Furosemida, Hidroclorotiazida Digitalicos: Digoxina , Digitixina Antiarritmicos: Beta bloqueadores, Amiodarona, Quinidina (disminuir respuesta ventricular en ACFA) Anticoagulacion

Estenosis Mitral Tratamiento quirurgico Comisurotomia cerrada ( Toracotomia) Comisurotomia abierta ( con CEC) Reemplazo valvular Valvuloplastia ( Balon)

Estenosis Mitral Indicaciones para Cirugia Area valvular menor de 1 cm2 Presencia de AVC embolico a repeticion AVC con trombos en auricula izquierda Clase funcional NYHA 3 y 4

Insuficiencia Mitral Etiologia Fiebre reumatica Degeneracion mixomatosa Traumatica Isquemica Enfermedades del tej conectivo Infecciosa, Miocardiopatia Iatrogenica

Insuficiencia Mitral Indicaciones Quirurgicas Clase funcional NYHA 3 y 4 Insuficiencia moderada/severa por Doppler (chorro regurgitante hasta tercio distal de AI) Insuficiencia por EBSA Etiologia isquemica

Insuficiencia Mitral Tratamiento quirurgico Anuloplastia Reparacion valvular Reemplazo valvular

Insuficiencia Mitral Anuloplastia

Insuficiencia Mitral Anuloplastia

Insuficiencia Mitral Reemplazo

Valvula Aortica Valvula semilunar Componentes: Trigono fibroso  Anillo valvular Velos valvulares Senos de Valsalva Senos coronarios

Valvula aortica

Valvula Aortica Lesiones asociadas: Estenosis Aortica Insuficiencia Aortica

Estenosis Aortica Supravalvular Valvular Subvalvular

Estenosis Aortica Etiologia Supravalvular: Congenita, aneurismas, tumoral, anillos fibrosos . Subvalvular: Anillos fibrosos, estenosis dinamica(miocardiopatia obstructiva)

Estenosis Aortica Etiologia Reumatica Degenerativa Aorta bivalva Congenita Arteriosclerosis

Estenosis Aortica Sintomas Angor  Angiografia coronaria Sincope  Arritmias ,Vasodilatacion ICC  Mal pronostico

Estenosis Aortica Indicaciones Quirurgicas Area valvular inferior a 0.7 cm2 Angor ( pronostico malo a 5a ) Sincope ( 2 a. ) ICC ( 1 a. ) Gradiente tranvalvular >50mm Hg

Estenosis Aortica Tratamiento Quirurgico Valvular : Reemplazo valvular Homoinjertos Valvuloplastia Supra : Aortoplastia Infra: Conductos apico aorticos, reseccion anular, Marcapasos bicameral

Estenosis Aortica Reemplazo valvular

Insuficiencia Aortica Etiologia : Aguda: Aneurisma disecante, EBSA,Traumatica. Cronica: Fiebre reumatica, degenerativa,Sindrome de Marfan, Miocardiopatias

Insuficiencia Aortica Indicaciones Quirurgicas FE < 50% Síntomas Diámetros ventriculares DSVI 5.5cm DDVI 7.5cm Dilatación progresiva % de acortamiento NO PERMITIR LLEGAR A SINTOMAS

Estenosis pulmonar Indicaciones quirurgicas Gradiente transvalvular de >50 mm Presencia de sincope Parte de cirugia de correccion de cardiopatia congenita Cianosis intermitente P del VD >100 mm hg

Valvulopatias Tricuspidea Insuficiencia tricuspidea Secundario a hipertension pulmonar Secundario a degeneracion Plastia tricuspidea / plicatura Anuloplastia Reemplazo valvular

Protesis valvulares Mecanicas Biologicas

Protesis Mecanicas Titanio Delrin Carbon pirolitico Teflon Silicon

Protesis mecanicas Durabilidad Morfologia estable No calcificacion VS Embolismo Hemorragia Pannus

Protesis biologicas Flujo central Preservacion hemodinamica Embarazo VS Calcificacion Variacion morfologica disfuncion

Protesis mecanicas Anticoagulacion Coumadin Profilaxis antibiotica Exodoncias Cirugia Procedimientos invasivos

HANCOCK II Diseño del stent Área máxima de Flujo

DEFINICION DE VALVULA IDEAL Caracteristicas: 1. Buenas condiciones hemodinamicas: Flujo central con apertura de 90 grados si se trata de valvula d disco Flujo laminar Perfil homogeneo de velocidad de flujo No trubulencias ni vibreaciones No zonas de estancamiento Minimo flijo retrogrado con cierre rapido y suave Minimo gradiente

DEFINICION DE VALVULA IDEAL 2. Minima interferencia con funcion y anatomia cardiaca. 3. Minima trombogenidad 4. Diseño: Todas las superficies deben ser dependientes suave, evitando aristas u obstaculs que puedn producir turbulencias Se debe procurar que el flujo a través de la valvula sea laminar

DEFINICION DE VALVULA IDEAL La zona articular debe estar ubicada en la zona central de corriente porque las zonas marginales son zonas de estancamiento En todas las protesis sobretodo en las mecani9cas hay una fraccion de flujo que regurgita a la camara preprotesica ya que el mecanismo de cierre no es completamente oclusivo asi se disminuye la posibildad de deposito de material trombotico sobre la protesis.

DEFINICION DE VALVULA IDEAL 5. Durabilidad adecuada Para las valvulas mecanicas se utilizan diversos materiales: Carbon pirolitico: grafito sometido a proceso de bombardeo de electrones para su endurecimiento Pirografito: material biocompatible, buena resistencia al roce no es degradable Rutile: utilizando procedimientos ceramicos, es electronegativo y posee gran resistencia al roce 6. Buena calidad de vida del usuario

VALVULAS MECANICAS Se clasifican en: 1. Jaula-bola: alta incidencia de tromboembolia y disfuncion portesica 2. Jaula-disco 3. Disco lenticular simple 4. Disco lenticular bivalva:St. Jude

DISEÑO AL NATURAL DE LA BIOPRÓTESIS DE HANCOK II

Válvulas biológicas Su desarrollo se inicio con el uso de las válvulas homologas esterilizadas químicamente pero estas enfrentaron 2 problemas: a) el proceso de esterilización debilitaba la válvula. b) la dificultad de obtener suficientes válvulas. Por lo tanto a principios de 1965 se desarrollaron las válvulas heterológas porcinas que pronto se usaron en humanos, mejorando el proceso de esterilización. Esto se logro utilizando una

VALVULAS BIOLOGICAS solución diluida de glutaraldehido que favorece la estabilización de las uniones entre las fibras colágenas, por lo que después las válvulas porcinas se vuelven un tejido colágeno dando mayor biocompatibilidad. Estas válvulas porcinas se conocen como Hancok y fueron las primeras en producirse a gran escala y emplearse en posición mitral, tricúspides o aórtica.

VALVULAS BIOLOGICAS Después de 5 a 10 años de la implantación se observaron fenómenos degenerativos como fibrosis, calcificación, ruptura de los velos, retracción; los cuales originan disfunción y la necesidad de recambio. Existe una amplia variedad de válvulas biológicas por lo cual es necesario conocer su origen, nomenclatura y tipo de montaje. Cabe destacar que la diferencia con las mecánicas es que las biológicas son de flujo central.

Tipos de válvulas biológicas Válvula de auto injerto: consiste en tomar la válvula pulmonar, que luego es reemplazada por un homo injerto o heteroinjerto de la aorta o de la pulmonar, y colocarla en la posición aortica. Esta operación se denomina procedimiento de Ross. Válvula pericárdicas autologas: es una válvula pericárdica autologa montada de un kit (stent) en sala de operaciones.

Válvulas de homoinjerto (Homograf) o Alloinjerto: Son válvulas aórticas humanas preservadas que fueron extraídas de donantes cadavéricos. Existen tres técnicas del homoinjerto para reemplazo valvular aórtico (RVA) 1) sustituir solamente la válvula en la posición subcoronariana; 2)reemplazo de la raíz aórtica completa con reimplantación de las arterias coronarias 3) reemplazo de miniraiz con la válvula y pared aórtica del donante insertadas debajo del ostium coronario de la aorta del receptor. Alcanza un perfil hemodinámico excelente, trombogenicidad baja y recomendada para gente joven.

Válvulas porcinas de Heteroinjerto (Heterograf o Xenograft.): Al inicio eran preservada en formaldehído, pero dado que esta válvula presentaba una alta incidencia de degeneración precoz con escasa durabilidad, mas tarde fueron tratadas con glutaraldehido.

Válvulas Pericárdicas Bovinas: Con el pericardio de los bovino como material, estas son adaptadas y suturadas a un marco de soporte (stent) , lo que hace que abra más ampliamente que una válvula porcina y con mejor hemodinámica. Tiene mayor durabilidad debido a que hay tejido adicional que permite la contracción y un porcentaje más alto del colágeno disponible. Tiene mayor durabilidad debido a que hay tejido adicional que permite la contracción y un porcentaje más alto del colágeno disponible.

Elección del tipo de válvula de acuerdo con base en el receptor Edad: Infancia: se debe recurrir a una válvula que también funcione durante el crecimiento. Biológicas: se calcifican prematuramente. Mecánicas: los anticoagulantes orales no son un problema. Adulto joven: tomar en cuenta la posibilidad de embarazos. Anticoagulantes orales son teratogénicos (hemorragia fetal). En estos casos es válido un segundo reemplazo valvular. Edad media: la elección debe basarse en la durabilidad. 55-75 años: válvula mecánica. >75 años: válvula biológica.

Elección del tipo de válvula de acuerdo con base en el receptor Tipo de lesión valvular a corregir y cambios patológicos cardiacos: ventrículo izq. dilatado, usar una válvula con fracción de regurgitación baja. Enfermedades asociadas, alcoholismo y hepatopatía: dificultan mantenimiento de niveles adecuados de anticoagulación Enfermedades con riesgo de sangrado: úlcera gastroduodenal, hiperesplenismo, enf. mieloproliferativas.

Complicaciones. Se pueden dividir en: inmediatas, hospitalarias o tardías Se pueden dividir en generales, propias del reemplazo mitral o aórtico Inherentes al tipo de válvula usado.

Complicaciones inmediatas. Infarto peri operatorio. Necrosis subendocárdica. Ruptura de VI. Embolia coronaria. Bajo gasto postoperatorio. Insuficiencia respiratoria. Arritmias. Disfunción de disco, bolas o hilos de sutura. Lesión de la circunfleja

Complicaciones tardías. Generales: Disfunción valvular: Trombosis. Dehiscencia paravalvular. Sobrecimiento. Fibrosis subendocárdica. Bloqueos y arritmias. Disfunción VI. Hemólisis.

Complicaciones tardías. Post reemplazo aórtico: Fístula VI-AD, aorta-VD, AD-VD, AD-VI Arritmias ventriculares. Post reemplazo mitral: Pseudo de aneurisma del surco AV. Estenosis subaórtica. Aneurisma de VI tras resección de MM papilares. Disfunción valvular: ante todo enfermo sintomático (NYHA I-II que pase bruscamente a III-IV). Aparición de nuevos soplos. Cardiomegalia y/o edema de pulmón.

Complicaciones tardías. Trombosis protésica: principal causa es el TX inadecuado con antiagregantes o anticoagulantes. Urge Dx correcto y cirugía inmediata. En ausencia de endocarditis bacteriana deben orientarnos al Dx: desaparición o disminución de clics prostéticos, fenómenos tromboembólicos y nuevos soplos. Hay 2 alternativas Qx: Trombectomía: más sencillo. Recambio valvular. Es más frecuente en válvulas mecánicas y muy raro en biológicas (tempranas en ptes con aurículas dilatadas o tardías con proceso degenerativo con calcificación…predispone a trombosis).

Complicaciones tardías. Dehiscencia paravalvular: soplo diastólico aórtico o sistólico mitral en ptes con prótesis. Válvula aórtica (lugar más frecuente): anemia hemolítica de origen mecánico. Calcificación del anillo (comisuras) Endocarditis Válvula mixomatosa: Marfán o ruptura de cuerdas tendinosas. Sutura de prótesis con seda. Excesiva tracción del anillo Prótesis grande

Complicaciones tardías. Sobrecrecimiento o “pannus” Invasión de T. conectivo fibrogranulomatoso desde el anillo valvular sobre la prótesis implantada (mayor frecuencia en V. mitral). Factores predisponentes: formación de trombos con invasión de T. fibroso. Aparece por lo general en zona de menor flujo y la lesión muscular por excesiva limpieza por resecar la válvula. Si hay disfunción valvular: Tx con recambio valvular.

Complicaciones tardías. Fibrosis endocárdica Necrosis subendocárdica es una desproporción entre el O2 disponible en el subendocárdico y los requerimientos reales de esta zona. Si el pte sobrevive se desarrolla fibrosis endocárdica Otras causas: turbulencias a nivel del endocardio de VI y/o mala protección miocárdica.

Indicaciones de las prótesis valvulares Insuficiencia aórtica crónica (IAC): Se caracteriza por un aumento del volumen diastólico ventricular debido a un regurgitación aorta-ventrículo izq por diferencia de presiones en la diástole. Factores que determinan el grado de regurgitación: a) Área del orificio valvular b) Gradiente de presión entre aorta y VI. c) Duración de la diástole.

d) Contractibilidad y distensibilidad. e) Resistencias vasculares periféricas. f) Lesiones asociadas. Pacientes de alto riesgo: *Son aquellos que presentan: a) 2 ó 3 anormalidades mayores de ECG ( S de V2 + R de V5 mayor de 51; depresión del ST; onda T negativa en V6 aVF y aVL siempre que no tomen digitalicos). b) Tensión arterial diferencial de 85 o 90mmHg o sistolica mayor de 140 mmHg y diastolica de 40 mmHg. c) Moderada a importante dilatación de ventrículo izq con ICT de 0.50 a 0.60

De estos pte el 87% mueren o desarrollan síntomas importantes en 6 años, el 48% en 2 años el 33% en 1 año. Los factores que se relacionan con la mortalidad son: insuficiencia cardiaca, dilatación cardiaca con ICT de 0.60, la aparición de arritmias ventriculares y la presencia de signos electrocardiográficos de hipertrofia severa. Un factor de gran importancia para el pronostico es la etiología de la IAC. Mortalidad operatoria por reemplazo valvular A partir de 1975 y en los últimos años es de 4% e incluso menor.

Factores preoperatorios que influyen en la mortalidad hospitalaria. *La existencia de cardiomegalia y pobre función valvular generan mayor mortalidad y casi siempre son pte que quedan con mayor daño miocárdico después de la cirugía. *No se sabe con seguridad cuanto varia la mortalidad en pte con coronopatias asociadas, se dice que es un 16% y que esta disminuye si se realiza un bypass coronario al tiempo del reimplante prostético.

Condicionantes de la supervivencia a largo plazo. - El 91% de los pte con clase l-ll, el 33% con clase ll y 0% con clase lV sobreviven a los 12 años de haber sido operados. - Otros factores a considerar son: La medicación correctora de la insuficiencia cardiaca. La cardiomegalia y la dilatación de VI Valores de ICT de 0.57comienza a señalar riesgo pero índices entre 0.60 y 0.65 marcan un riesgo definitivo. Presencia de 3 ruido y estertores pulmonares. Presión venocapilar elevada.

No tienen ninguna influencia el sexo, los sincopes, el angor y los signos electrocardiográficos de hipertrofia.

Estenosis Aortica: *Supone un aumento a la poscarga, una sobrecarga de presión, con precarga normal.

Mortalidad operatoria La mortalidad oscila entre el 5 y el 10% por 100. Factores que influyen en la mortalidad hospitalaria. Según Schwartz, Smith y Richardson comentan que no existen factores que influyan en los resultados de mortalidad operatoria excepto la edad según Shumway. No influencian en la mortalidad el angor, el sincope o la hipertrofia ventricular.

Indicaciones quirúrgicas. Ptes asintomático con signos clínicos de estenosis severa y signos de hipertrofia de VI, si se demuestra gradiente VI-AO mayor de 40 mm. Grados asintomático II-III-IV demostrado el Dx. Angor, síncope o presíncope demostrado el Dx. No se indicará Cx con solo valores de gradiente VI-aorta. Existe indicación quirúrgica incluso con severa disfunción ventricular (FE 0,20), porque la función del VI con mucha probabilidad ha de mejorar en el postoperatorio. Igual grado sintomático, el grado de deterioro FE < en pacientes con EA y DLA que con IA.

Insuficiencia mitral crónica. Se caracteriza por un aumento en la precarga que ha diferencia de la IA, durante la sístole declina la tensión de la pared porque la eyección se realiza a una cámara de baja presión, la AI. Mortalidad quirúrgica operatoria. El los años 1977-79 hubo porcentajes de mortalidad hospitalaria de 6,4-10%. Actualmente se encuentra entre 4-6%.

El tipo de lesión valvular. Factores que influyen en la supervivencia. Se consideran los siguientes: El tipo de lesión valvular. Con lesión de insuficiencia mitral pura, el Px es mejor en la insuficiencia 1ª consecutiva a prolapso o ruptura de las cuerdas que en la 2ª a miocardiopatía. Edad superior a los 60 años (mortalidad del 25%). Fracción de eyección es un claro factor de mortalidad hospitalaria, sus valores han llevado a la sugerencia que con cifras por debajo de 0,40 la Cx debe ser cuestionada o contraindicada.

Indicaciones quirúrgicas.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA La EVP representa el 5-20% de los casos de endocarditis infecciosa http://www.esteve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_26_APR_8.pdf#search='CRITERIOS%20DE%20DUKE%20PARA%20LA%20ENDOCARDITIS'

ENDOCARDITIS INFECCIOSA http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=11947

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Endocarditis protésica precoz (EPP) suele reflejar contaminación durante el periodo perioperatorio, durante la cirugía (inoculación directa de la herida o contaminación del aparato cardiopulmonar) o durante el periodo postoperatorio (catéteres venosos, arteriales, sondas vesicales, alambres de marcapasos, etc.) El curso clínico de la EPP es agudo, con rápido deterioro hemodinámico, por destrucción valvular o del anillo o persistencia de bacteriemia Hasta en un 60% de los casos presentan abscesos perivalvulares o dehiscencia valvular, la obstrucción valvular por la vegetación es mucho más rara, siendo más frecuente sobre la válvula mitral y la tricúspide

ENDOCARDITIS INFECCIOSA La endocarditis protésica tardía (EPT) se produce cuando las válvulas ya se han endotelizado y representa el 63% de los casos de EVP El estreptococo viridans es el que se aísla con mayor frecuencia (25-30%), en el 5-10% de los casos es producida por otros tipos de estreptococo y enterococo, el S. epidermidis se aísla en el 20-28%, el S. aureus en el 9-12%, los bacilos gramnegativos en el 10-12%, los hongos en el 5-8% y los difteroides en menos del 5% , los cultivos son negativos en el 4-10% de los casos

Vegetaciones en las válvulas mitral y aórtica en un caso de endocarditis estafilocócica. AV: válvula aórtica. MV: válvula mitral. LA: aurícula izquierda. LV: ventrículo izquierdo. http://www.esteve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_26_APR_8.pdf#search='CRITERIOS%20DE%20DUKE%20PARA%20LA%20ENDOCARDITIS'

Criterios de Duke-Durack propuestos para el diagnóstico de EI Criterios mayores: Hemocultivos positivos para bacterias compatibles con EI Evidencia de afectación endocárdica: vegetación, absceso, deshiscencia parcial de válvula protésica, o insuficiencia valvular nueva. Criterios menores: Cardiopatía predisponente o uso de drogas endovenosas Fiebre ³38ºC Fenómenos embolígenos vasculares Fenómenos inmunológicos Ecocardiograma compatible con EI, pero no cumple el criterio mayor anterior Evidencia microbiológica con hemocultivos positivos pero no cumple con el criterio mayor anterior, o evidencia serológica de infección activa por microorganismo compatible con EI. Diagnóstico Definitivo: 2 criterios mayores, 1 mayor y 3 menores, o 5 menores. Posible: hallazgos compatibles con EI que son deficientes para Definida, pero no son acordes para Rechazada. Rechazada: por diagnóstico alternativo firme que explica los síntomas, resolución del cuadro con antibioticoterapia en menos de 4 días.

Destrucción/dehiscencia de la válvula.

http://www. revespcardiol. org/cgi-bin/wdbcgi http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=11947  

http://www. revespcardiol. org/cgi-bin/wdbcgi http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=11947  

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http://www. revespcardiol. org/cgi-bin/wdbcgi http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=11947