TRANSPORTE PERITONEAL IV curso de Diálisis Peritoneal Dra. Mercè Borràs Hosp. Universitario Arnau de Vilanova LLeida

Transporte peritoneal Principios básicos y modelos teóricos Evaluación funcional del peritoneo Aplicaciones prácticas

LA DIÁLISIS PERITONEAL Transporte de solutos y de agua a través de una membrana que separa dos compartimentos líquidos SOLUCIÓN DE DIÁLISIS DENTRO DE LA CAVIDAD PERITONEAL SANGRE Y CAPILARES PERITONEALES Esto es una esquematización de lo que realmente sucede en la DP. Sin embargo, nos sirve para situar el tema. MEMBRANA PERITONEAL

TRANSPORTE PERITONEAL Transporte de solutos Difusión Convección Transporte de agua

TRANSPORTE DE SOLUTOS

[ ] DIFUSIÓN Gradiente de concentración Sangre, capilares peritoneales [ ] Sangre, capilares peritoneales Cavidad peritoneal: solución diálisis

DIFUSIÓN Peso molecular del soluto > PM = < difusión Sangre, capilares peritoneales Cavidad peritoneal: solución diálisis

DIFUSIÓN Área de superficie peritoneal efectiva nº de capilares Peritoneo La contribución acumulativa de todos los capilares constituye el AREA DE SUPERFICIE EFECTIVA, AREA DE LA SUPERFICIE PERITONEAL QUE ESTÁ SUFICIENTEMENTE CERCA DE LOS CAPILARES COMO PARA DESEMPEÑAR UN TRANSPORTE. La proporción de capilares permeables , habitualmente el 25%, varía mucho y de estos 10% disponibles. capilares peritoneales nº de capilares distancia en la membrana Área de superficie peritoneal efectiva

DIFUSIÓN Gradiente de concentración del soluto Peso molecular del soluto Área de superficie peritoneal efectiva Resistencia de la membrana peritoneal CTMA: Aclaramiento de una sustancia por difusión, en el momento cero de un recambio, ∆ [ ] de soluto máxima y flujo de dializado ∞ CTMA representa el aclaramiento peritoneal máximo en el tiempo 0, refleja la inversa de la resistencia que opone el peritoneo al paso de una sustancia. Aclaramiento que tendría lugar sin la influencia del transporte convectivo ni el efecto de la concentración del soluto en el dializado

CONVECCIÓN Transporte pasivo de solutos, arrastrados por el volumen de ultrafiltración. Volumen de ultrafiltración Concentración media del soluto en la membrana Coeficiente de permeabilidad: S S: coeficiente de permeabilidad, proporción de soluto que atraviesa la membrana acompañando la ultrafiltración σ : coeficiente osmótico o de rechazo, proporción de soluto que es rechazado para paso de membrana acompañando la ultrafiltración Los solutos que pasan una membrana por convección lo hacen a la misma concentración a la que están en origen, es decir en el plasma. Se asume que las moléculas que pasan son menores que los poros por los que pasan. Este proceso está mediado por fuerzas de fricción agua-soluto. La convección contribuye en un 16% al aclaramiento de pequeñas moléculas y en una proporción mucho mayor al de las medianas moléculas El coeficiente de permeabilidad es la relación entre la concentración de soluto en Uf y la concentración en plasma cuando la difusión es 0. Si S = 1 pasan todas las moléculas y S = 0 no pasa ninguna. Coeficiente osmótico indica la capacidad de ejercer una fuerza osmótica frente a una membrana S= (1- σ )

TRANSPORTE DE SOLUTOS Sangre Solución Sangre capilares Solución Glucosa En el transporte de solutos debemos fijarnos en dos conceptos: la dirección y el tiempo Sangre capilares Solución diálisis Sangre capilares Solución diálisis

SATURACIÓN DE SOLUTOS INTRAPERITONEAL Hay otros conceptos que rigen la difusión de solutos.

TRANSPORTE DE AGUA

V solución DP En el capilar la presion hidrostática es favorable con pequeña filtración al intersticio y peritoneal por presion coloidosmótica. Este líquido es reabsorbido por la red venosa por predominio de la pres oncótica intracapilar, linfáticos sistémicos intersticiales y subdiafragmáticos. Además hay absorción de agua y proteíans por los linfáticos del intersticio, disminuye pres hidrostática y reabsorcion. Parte del liquido pasa a cavidad peritoneal que se une sustancias surfactantes segregadas por mesotelio y producen lubrificación

ULTRAFILTRACIÓN FINAL UF transcapilar Ultrafiltración resultante La medida de la UF final se realiza restando al peso de la bolsa drenada el peso de la bolsa antes de infundir. En el caso de la cicladora se calcula o se puede medir el líquido drenado.La medición repetida del volumen drenado supone variaciones inferiores al 5 %. Sin embargo, no podemos saber el volumen de líquido intraperitoneal en cada momento del intercambio esto se puede realizar con la infusión de un marcador (albúmina marcada o dextrano 70) se tiene que hacer al corrección por la desaparición del marcador de la cavidad peritoneal y por las muestras extraídas. El volumen residual que queda en la cavidad abdominal después de un drenaje completo oscila entre 150-300 ml. Se puede calcular por la dilución de un marcador exógeno (preferiblemente) o exógeno. El problema es la gran variabilidad intraindividual en cada recambio. Reabsorción linfática Mactier RA. TransASAIO, 1989

Membrana semipermeable TIPO SOLUCIÓN OSMOLARIDAD (mOsm/k H2O) PRESIÓN OSMÓTICA (mm Hg) COEFICIENTE OSMÓTICO σ Glucosa 1.36% 347 1350 0.03 Glucosa 3.86% 486 3990 Icodextrina 7.5% 285 TIPO SOLUCIÓN OSMOLARIDAD (mOsm/k H2O) PRESIÓN OSMÓTICA (mm Hg) Glucosa 1.36% 347 1350 Glucosa 3.86% 486 3990 Icodextrina 7.5% 285

TRANSPORTE DE GLUCOSA [ glucosa i.p.] D/D0 glucosa Ritmo de absorción glucosa Dilución glucosa ( Uf )

TRANSPORTE DE AGUA SEGÚN LA SOLUCIÓN DE DIÁLISIS Glucosa 1.36% Glucosa 3.86 % Icodextrina Uf resultante Uf resultante Uf resultante Pannekeet Kidney Int, 1996

MODELOS TEÓRICOS

TEORIA DE LOS TRES POROS Ultraporos transcelulares r = 3-5 Aº … … Agua libre Aquaporinos … … … … Sangre Cavidad peritoneal

TEORIA DE LOS TRES POROS Poros pequeños r = 40-60 Aº Urea Creatinina Glucosa los poros pequeños pueden corresponder a las rendijas inter-endoteliales de los capilares, que pueden tener entre 4 y 8 nm, lo que correspondería a poros cilíndricos de 4,5-5,0 nm (45-50 Å) y podrían permitir el paso de solutos pequeños y medianos hasta 19.000 Da (radio de 30 Å) provocando restricción progresiva al paso de moléculas superiores a la Inulina Sangre Cavidad peritoneal

TEORIA DE LOS TRES POROS Poros grandes r >200 Aº Proteínas/ macromoléculas Se calcula que hay entre 15000-30000 poros pequeños por cada poro grande en la membrana peritoneal Los solutos de mayor tamaño, las macromoléculas, pueden pasar por espacios o poros mayores (de 200 a 300 Å) situados en las vénulas postcapilares o en grietas paracelulares abiertas gracias a la retracción de la actina endotelial, en número variable, aumentando en la inflamación Sangre Cavidad peritoneal

TEORIA DE LOS TRES POROS Ultraporos transcelulares r = 3-5 Aº Agua libre … … Poros pequeños r = 40-60 Aº Urea Creatinina Glucosa Agua Na Poros grandes r >200 Aº Proteínas/ macromoléculas Sangre Cavidad peritoneal

Agua libre: ultraporos transcelulares (aquaporinos 1 endoteliales) TRANSPORTE DE AGUA Agua libre: ultraporos transcelulares (aquaporinos 1 endoteliales) Asociada al transporte de sodio: pequeños poros interendoteliales 50% Ultraporos transcelulares Agua libre … … Poros pequeños 44% Agua,sodio y solutos bajo pm El transporte de agua en la DP se realiza por dos mecanismos. Uno, como agua libre, a través de los canales de agua transcelulares, conocidos como acuaporina - 1. Estos canales permiten el paso de agua transcelular sin paso de solutos y está inducido por el gradiente osmótico. Supone el 50% de la Uf con soluciones de glucosa y responde a la osmolaridad cristaloide (glucosa, iones y solutos bajo pm) y a las presiones hidrostáticas. El segundo mecanismo de transporte de agua es el asociado al transporte de sodio, probablemente a través de los pequeños poros interendoteliales.Suponen el 44 % de la tasa de Uf y responde a la osmolaridad coloide (proteïnas, moléculas grandes e icodextrina) y también a las presiones hidrostáticas El volumen de agua transportada a través de los grandes poros es de escasa cantidad y responde únicamente a las presiones hidrostáticas. Poros grandes 6% Agua y todos los solutos Sangre Cavidad peritoneal

ULTRAFILTRACIÓN (COLOIDOSMÓTICA) CON ICODEXTRINA Agua I I I I I I I I I Sangre Cavidad peritoneal

ULTRAFILTRACIÓN (OSMÓTICA) CON GLUCOSA … G G … Agua G G … … G G G G G G G … … G G G … G … G Sangre Cavidad peritoneal

TRANSPORTE DE SODIO SEGÚN LA SOLUCIÓN DE DIÁLISIS Icodextrina Glucosa 1.36% Glucosa 3.86% Pannekeet Kidney Int, 1996

MODELO DISTRIBUÍDO Peritoneo capilares peritoneales Dedrick y Flessner estudiaron la transferencia de solutos del peritoneo a la sangre y han desarrollado un modelo que tiene en cuenta la diferente distancia al peritoneo de los capilares inmersos en el intersticio. El intersticio ejerce una importante proporción de la resistencia al transporte de solutos. Modelo próximo a la realidad micro anatómica pero de complejidad que impide la aplicación rutinaria. Desarrollo del modelo mixto ( 3 poros +intersticio) con buenos resultados. Importancia en la resistencia a la difusión de solutos de mediano o gran tamaño capilares peritoneales

EVALUACIÓN FUNCIONAL DEL PERITONEO

TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL (TEP) 2L gluc 2.27% 3.86% plasma D/P creat 240’ 0’ 120’ 240’ D/P creat 240’ Clasificación Transporte pequeños solutos Capacidad ultrafiltración <0.50 Bajo o lento Lento Buena 0.51-0.65 Medio bajo Medio lento Medio alta 0.66-0.81 Medio alto Medio rápido Medio baja >0.81 Alto o rápido Rápido Baja Twardowski ZJ. Perit Dial Bull 1987; 7:138-147

TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL (TEP) + Ultrafiltración y V residual El método más utilitzado, no útil para V ip ni reabsorción linfática.

Variabilidad entre la capacidad de UF y el transporte de solutos basal Selgas R. Perit Dial Int 2005; 25:68-76

Twardowsky, ZJ, ASAIO Trans 1990; 36:8.

CTMA métodos simplificados y complejos Medida del transporte por difusión Flujo linfático Incorporación del trazador al plasma (albúmina marcada) Desaparición del trazador de la cavidad abdominal SPA después de un lavado de 1.36 % se infunde solución de glucosa al 3,86% con dextrano-70 1 g/l: Muestras sangre inicial y final y peritoneales 10,20,30,60,120,180 y 240 min. Determinación de urea, creatinin, glucosa, urato b-2 microglobulina, albúmina, Ig G y a-2 macroglobulina. Se calcula D/P, CTMA , aclaramiento de macromoléculas y coeficiente de restricción. Cálculo de volúmenes peritoneales, volumen residual alfinal del recamio, tasa de UD capilar y reabsorción linfática Volumen intraperitoneal SPA Standard peritoneal permeability analysis

COMO MEDIR EL TRANSPORTE DE AGUA LIBRE ? Diferencia recambio al 1.36% y al 3.86% Disminución [ Na+] después de corregir Na+ transferido por difusión corregida La forma más sencilla es calcular en un intercambio de 3.86% de glucosa el D/P de sodio mínimo (a los 60 minutos). Sin embargo, esta medición no tiene en cuenta el sodio que ha pasado por difusión, especialmente importante cuando la superficie peritoneal es grande. Por ello debe corregirse para no infraestimar el transporte libre de agua. Para corregirse se utilitza el MTAC de urato (similar al del sodio) o el MTAC de creatinina Parikova A. NDT 2008; 23(7) 2350-5 Mini-TEP: glucosa 3.86% - 1 hs Na + 1 hs Agua libre = Uf total - UF poros pequeños

APLICACIÓN PRÁCTICA

ESTUDIO BASAL Prescripción de la modalidad y pauta de diálisis Estudio de referencia Se realiza a partir del mes. Se recomienda otra a los 4-6 meses con transporte estabilizado (referencia posterior)

FRR y diuresis TIPO TRANSPORTE PERITONEAL SC PRESCRIPCIÓN DP

pequeños solutos glucosa mediana molécula Amici G. Perit Dial Int 2000; 20:S77-S82

Transporte de Solutos (D/Pcreat) FRR Transporte de Solutos (D/Pcreat) 0.34 1.03 Aumento intercambios Aumento volumen - Ultrafiltración +

El estudio funcional basal no predice la supervivencia de la técnica ni del paciente

ESTUDIOS SEGUIMIENTO Incremento del transporte de solutos Disminución de la capacidad de UF Davies SJ. NDT 1996

ESTUDIO DIAGNÓSTICO Fallo de ultrafiltración Inadecuación

FUF (4 hs glucosa 3.86%) UF < 400 ml D/P creat o CTMA elevados D/P creat o CTMA estables D/P creat o CTMA disminuidos FUF tipo II (adherencias esclerosis) FUF tipo I dilución Na + Normal No dilución FUF tipo III (reabs. linfática) FUF tipo IV (alt. acuaporinos)

EL FALLO DE ULTRAFILTRACIÓN TARDÍA SE ASOCIA A UNA ALTERACIÓN DEL TRANSPORTE DE AGUA LIBRE FALLO DE ULTRAFILTRACIÓN Precoz (< 2 as) Tardío (> 2 as) * p<0.01 Pacientes (n) 25 23 UF neta (ml/4hs) 225 147 D/P creatinina 0.83 0.82 Máximo dip D/P Na 0.08 0.05* Si se compara los pacientes con FUF precoz y tardía vemos que las diferencias se manifiestan en el dip de D/P de Na, esto es, en la alteración del transporte de agua libre por acuaporinas que está más conservado en los pacientes con FUF precoz. Sin embargo, en la FUF tardía además de la alteración del transporte de agua,también acostumbran a presentar un D/P elevado de creatinina, esto es, un aumento de la superficie peritoneal efectiva. En muchos casos hay más de una causa de FUF Smit W. Perit Dial Int 2005; 57:154-74

Gracias por vuestra atención mborras@arnau.scs.es