Esquema 1: ETIOPATOGENIA Según la Hipótesis Monro – Kellie: Vol cerebro + vol LCR + Vol sanguíneo = ctes Pérdida de LCR(fuga)‏ hipovolemia intracraneal Vol cerebro + vol LCR+ vol sanguíneo = ctes Vol cerebro cte + vol LCR+ vol sanguíneo = cte The Monro–Kellie hypothesis Applications in CSF volume depletion Bahram Mokri, MD NEUROLOGY 2001;56:1746–1748 1

1. SIGNO DE DISTENSIÓN VENOSA Líneas continua y discontinuas: contornos normales del borde inferior del seno. Líneas punteadas: borde convexo. SDV FIGURA 2: Seno transverso con borde biconvexo. Signo distensión venosa FIGURA 1: Seno transverso contornos normal Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Infanta Cristina (Badajoz) 2

resolución del Signo de distensión venosa, tras la mejoría clínica. FIGURA 3 FIGURA 4 RM inicial y 4 días más tarde , en un paciente con SHI, en el que se aprecia resolución del Signo de distensión venosa, tras la mejoría clínica. Ref. Diagnosis and temporal evolution of signs of intracranial hypotension on MRI of the brain R. Forghani & R. I. Farb. Neuroradiology (2008) 50:1025–103 3

RM inicial y 2 años más tarde de una paciente con SHI, en el que FIGURA 5 FIGURA 6 RM inicial y 2 años más tarde de una paciente con SHI, en el que apreciamos la resolución de la distensión del seno venoso. Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Infanta Cristina (Badajoz)

2.ENGROSAMIENTO Y REALCE DURAL DIFUSO FIGURA 7 FIGURA 8 T1 con Gd: realce paquimeningeo difuso FLAIR: hiperintensidad paquimeningeo difuso. Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Infanta Cristina (Badajoz) 5 5

FIGURA 9: FLAIR FIGURA 10: T1 Gd Imágenes FLAIR Y T1 postcontraste, en las que se aprecian hiperintensidad paquimeningea y relace dural respectivamente. Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Infanta Cristina (Badajoz) 6

3. COLECCIONES SUBDURALES (HIGROMAS/HEMATOMAS)‏ FIGURA 11 FIGURA 12 Imagen FLAIR en la que apreciamos hiperintensidad paquimeningea difusa y pequeña colección subdural en la región frontal. Imagen en T2 en la cuál no se puede discriminar la colección subdural frontal derecha del LCR Imagen FLAIR de paciente con SHI, en la que observamos Hematomas subdurales bilaterales. Ref: Diffuse Pachymeningeal Hyperintensity and Subdural Effusion/Hematoma Detected by Fluid- Attenuated Inversion Recovery MR Imaging in Patients with Spontaneous Intracranial Hypotension. Tosaka AJNR 29 Jun-Jul 2008 Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Infanta Cristina (Badajoz) 7

FIGURA 13 1 mes después F L A I R T1 con Gd Ref: Diffuse Pachymeningeal Hyperintensity and Subdural Effusion/Hematoma Detected by Fluid- Attenuated Inversion Recovery MR Imaging in Patients with Spontaneous Intracranial Hypotension. Tosaka AJNR 29 Jun-Jul 2008 8

4. DESCENSO ROSTROCAUDAL DEL ENCÉFALO La posición del iter y de las amígdalas cerebelosas se mide en relación con: Iter línea incisural Amígdalas foramen magnum cerebelosas o línea Mc Rae. El descenso encefálico: - iter : ≥1,8 mm de línea incisural amígdalas : ≥ 3 mm de línea Mc Rae cerebelosas FIGURA 14 Atla anatomía Netter 9

FIGURA 15 Disminución Cisternas subaracnoideas Descenso Amígdalas cerebelosas Acercamiento Protuberancia al clivus Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Infanta Cristina (Badajoz) 10

RM inicial de una paciente con SHI, en la que apreciamos, descenso FIGURA 16 RM inicial de una paciente con SHI, en la que apreciamos, descenso de las amígdalas cerebelosas, aproximación de protuberancia a clivus y discreta disminución de las cisternas subaracnoideas.Dos años más tarde se puede observar resolución de los hallazgos radiológicos. Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Infanta Cristina (badajoz)

5. AUMENTO TAMAÑO HIPOFISIS FIGURA 17: Variación del tamaño y la apariencia de la glándula en 4 pacientes con SHI. Óbservese también la protusión de la misma fuera de los contornos de la silla a y d. Ref. Diagnosis and temporal evolution of signs of intracranial hypotension on MRI of the brainR. Forghani & R. I. Farb. Neuroradiology (2008) 50:1025–1034 12

Disminución del tamaño y resolución de la protusión glandular en FIGURA 18: Disminución del tamaño y resolución de la protusión glandular en un paciente con SHI tras tratamiento. Ref. Diagnosis and temporal evolution of signs of intracranial hypotension on MRI of the brain R. Forghani & R. I. Farb. Neuroradiology (2008) 50:1025–1034 13

RM inicial y dos años más tarde, en la que apreciamos disminución FIGURA 19: RM inicial y dos años más tarde, en la que apreciamos disminución del tamaño de la hipófisis. Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Infanta Cristina (Badajoz)

Para calcular la relación en la intensidad sustancia blanca subcortical/gris: - ROI (0,1 cm2 ) sustancia blanca subcortical y sustancia Gris en gyrus frontal y lóbulo parietal inferior (A)‏ - ROI (0,1 cm2 ) cuerpo calloso (esplenium) (B)‏ FIGURA 20: Ref: Relative Decrease in Signal Intensity of Subcortical White Matter in SpontaneousIntracranial Hypotension on Fluid-Attenuated Inversion Recovery Images. Adachi AJNR 30 May 2009 www.ajnr.org 15

de la sustancia blanca vuelve a la normalidad. FIGURA 21: Marcada caída de la intensidad de la señal de la sust. Blanca subcortical con respecto a la sust gris, en un paciente con SHI. En secuencias FLAIR posteriores, tras la mejoría de los síntomas, la intensidad de la señál de la sustancia blanca vuelve a la normalidad. Ref: Relative Decrease in Signal Intensity of Subcortical White Matter in SpontaneousIntracranial Hypotension on Fluid-Attenuated Inversion Recovery Images. Adachi AJNR 30 May 2009 www.ajnr.org 16