Patología herniaria de la pared abdominal, del concepto a la imagen

OBJETIVOS Revisión y correlación de la terminología utilizada en la definición de la patología herniaria de la pared abdominal y sus complicaciones

REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA DE PARED ABDOMINAL Rectos abdominales 1 2 ANATOMÍA DE PARED ABDOMINAL Rectos abdominales Línea alba o media Línea semilunar Oblicuo externo Oblicuo interno Transverso 3 4 5 6

REVISIÓN DEL TEMA ANATOMÍA DE REGIÓN INGUINAL CANAL INGUINAL Paralelo al ligamento inguinal que se inserta en la espina iliaca anterosuperior y tubérculo del pubis. Formado por la musculatura de la pared abdominal anterior y siendo su margen inferior el propio ligamento inguinal. Dirección: de posterolateral a anteromedial. Ocupado por el cordón espermático o ligamento redondo. Marcas radiológicas: Espina iliaca anterosuperior y tubérculo del pubis Vasos epigástricos inferiores CANAL FEMORAL Situado por debajo y posterior al ligamento inguinal, lateral al tubérculo del pubis, y medial a la vena femoral. Es la expansión de la vena femoral y los vasos linfáticos de la extremidad inferior. Contiene grasa y ganglios linfáticos.

Diagrama coronal del canal femoral Imaging of Groin Masses: Inguinal Anatomy and Pathologic Conditions Revisited. RadioGraphics 2001; 21:S261–S271 Diagrama coronal del orificio inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores (flecha roja) Diagrama coronal de la anatomía del canal inguinal. El orificio inguinal superficial o externo se sitúa lateral al tubérculo del pubis. The Inguinal Canal: Anatomy and Imaging Features of Common and Uncommon Masses. adioGraphics 2008; 28:819–835

REVISIÓN DEL TEMA HERNIA DE PARED ABDOMINAL Protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través de defectos, bien sean congénitos o adquiridos de la pared abdominal. El contenido herniado siempre se acompaña del peritoneo parietal que constituye el saco herniario. Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las asas intestinales, epiplón y colon. CLÍNICA: muy variable, desde malestar intestinal inespecífico hasta la obstrucción intestinal, como síntoma agudo más frecuente.

REVISIÓN DEL TEMA CLASIFICACIÓN POR SU PRESENTACIÓN CLÍNICA REDUCTIBLE: suele protruir con esfuerzos (tos, Valsalva) y se reintroduce con facilidad. INCOERCIBLE: aquella que se puede reducir, aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniación. IRREDUCTIBLE: el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen, adherencias…). Se trata de un diagnóstico clínico. INCARCERADA: hernia irreductible que se acompaña de trastorno del tránsito intestinal, lo más habitual cierto grado de obstrucción intestinal. Se debe intervenir quirúrgicamente con carácter urgente. ESTRANGULADA: aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado, con riesgo de necrosis. Habitualmente es la evolución de la hernia incarcerada, pero no siempre es así. POR SU LOCALIZACIÓN

Obstrucción intestinal secundaria a hernia crural derecha Obstrucción intestinal secundaria a hernia crural derecha. El TC muestra una dilatación continua de asas intestinales, con afilamiento de extremos aferente y eferente y moderada ascitis. En la cirugía se confirmó el hallazgo estando el asa intestinal incarcerada.

Eventración de asas de íleon distal, presentando cambios inflamatorios en su pared así como burbujas aéreas en relación con neumatosis intestinal. Se encuentran rodeadas de colección líquida y edema de la grasa mesentérica. La cirugía confirmó el hallazgo con presencia de asa intestinal estrangulada con signos de necrosis.

REVISIÓN DEL TEMA CLASIFICACIÓN POR SU PRESENTACIÓN CLÍNICA POR SU LOCALIZACIÓN INGUINAL CRURAL - FEMORAL VENTRAL: epigástrica, umbilical... DE SPIEGEL O ANTEROLATERAL INCISIONAL OTRAS: lumbar, obturadora…

HERNIA INGUINAL El saco herniario se encuentra en el conducto inguinal. Tipos: INDIRECTA-OBLICUA EXTERNA: lateral a los vasos epigástricos inferiores, sigue el recorrido del cordón inguinal y puede llegar al escroto o labios mayores. DIRECTA-OBLICUA INTERNA: medial a los vasos epigástricos inferiores, en el llamado triángulo de Hesselbach. Más frecuente en varones. Dentro de los dos tipos, las indirectas son las más frecuentes. El contenido herniado suele ser asas intestinales, epiplón y colon, pero no es infrecuente encontrar otras estructuras pélvicas (apéndice, uréter, vejiga, genitales femeninos).

Hernia inguinal indirecta izquierda. Hernia inguinal indirecta izquierda con contenido graso. Hernia inguinal derecha incarcerada.

Hernia inguinal indirecta derecha conteniendo en su interior parte de la vejiga. Hernia inguinoescrotal con varias asas intestinales y líquido en su interior.

Hernia inguinal izquierda con trayecto ureteral. Hernia inguinal directa izquierda con parte de sigma sin signos de sufrimiento.

HERNIA CRURAL-FEMORAL El saco herniario protruye a través del canal femoral a la porción anteromedial del muslo en dirección caudal. El cuello herniario siempre permanece por debajo del ligamento inguinal y lateral al tubérculo del pubis, y medial a la vena femoral. A veces no es fácil distinguirla de la hernia inguinal. Menos frecuente que la inguinal. Más frecuente en mujeres y en el lado derecho. Son las hernias que más frecuentemente se complican. No se debe intentar reducirlas manualmente y se deben intervenir quirúrgicamente de entrada.

Hernia crural izquierda de contenido graso. Hernia crural izquierda incarcerada con dilatación de asas intestinales y ascitis. Hernia crural bilateral conteniendo cortos segmentos de colon.

Hernia crural derecha estrangulada con obstrucción intestinal asociada.

HERNIAS VENTRALES Se incluyen las hernias de la pared abdominal anterior. H. EPIGÁSTRICA - HIPOGÁSTRICA: por defectos a nivel de línea media, entre apéndice xifoides y ombligo (epigástrica), o por debajo de éste (hipogástrica). Generalmente contienen grasa aunque en ocasiones pueden tener asas intestinales. H. UMBILICAL – PARAUMBILICAL: por distensión del anillo umbilical o de los rectos abdominales. Son frecuentes en embarazadas, obesos o pacientes con ascitis.

Hernia umbilical en línea media multisacular. Hernia epigástrica en línea media por encima del ombligo con contenido de grasa omental. Hernia umbilical en línea media multisacular.

HERNIA DE SPIEGEL O ANTEROLATERAL Se producen en la línea semilunar, situada entre el borde lateral del músculo recto anterior del abdomen y la inserción de músculos oblicuo externo e interno y transverso abdominales. El contenido herniado puede yacer entre los músculos obturador interno y externo o entre el obturador externo y el pectíneo, quedando el contenido como hernia interparietal o intersticial.

Asa intestinal dilatada con leve cuantía de líquido contenida en saco herniario cuyo orificio de salida se sitúa lateralmente al músculo recto, quedando contenida entre musculatura oblicua, compatible con hernia de Spiegel complicada con obstrucción intestinal.

HERNIA INCISIONAL También llamada eventración, por entender que se trata de la protrusión del contenido abdominal a través de una zona débil adquirida. Se consideran una complicación de un proceso quirúrgico abdominal. Constituyen un 10% del total de hernias. Pueden estar localizadas en cualquier punto de la pared abdominal. Dentro de este grupo se incluyen las HERNIAS PARAESTOMALES, que se localizan adyacentes a orificios de estomas.

Hernia incisional – eventración epigástrcia a expensas de colon transverso por diástasis de rectos abdominales en paciente intervenido.

OTRO TIPO DE HERNIAS HERNIA LUMBAR: se localiza en el triángulo lumbar superior o de Grynfelt o en el inferior o de Petit. HERNIA OBTURADORA: aquella que ocurre a través del canal obturador adyacente a los vasos profundos. El saco herniario yace entre el músculo obturador interno y externo o entre el obturador externo y músculo pectíneo. HERNIA DE RICHTER: herniación de la porción antimesentérica sin verdadero compromiso de asa intestinal. HERNIA DE LITTRE: estrangulación de divertículo de Meckel permaneciendo permeable la luz intestinal.

CONCLUSIONES Siendo la patología herniaria de la pared abdominal un hallazgo frecuente en la población, el TC multicorte con la posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares resulta una herramienta de gran utilidad en el diagnóstico, clasificación y valoración de sus posibles complicaciones.

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