El creciente papel de la RM en la enfermedad de crohn F García, MA Pastrana, Y González Lama, MI Vera, C García-Roch, JM Segura

Objetivos Describir los últimos avances técnicos de la enterografía por RM. Mostrar su creciente papel en el seguimiento de pacientes con enfermedad de Crohn. Todo ello basado en nuestra experiencia de más de 70 pacientes.

EVOLUCIÓN DE LA RADIOLOGÍA GASTROINTESTINAL “El cambio es la única cosa inmutable” Arthur Schopenhauer EVOLUCIÓN DE LA RADIOLOGÍA GASTROINTESTINAL

Introducción REVISIÓN DEL TEMA Ha pasado mucho tiempo desde que en los años 70 Lauterbur y Mansfield aplicaran el fenómeno de resonancia en medicina. Desde 1995 se intentan conseguir imágenes de intestino delgado (ID) mediante RM, sin obtener resultados útiles para uso diagnóstico.

Introducción REVISIÓN DEL TEMA No es hasta la aparición de las secuencias “balanced” (secuencias sangre blanca) en 1999 y las antenas “Phased Array” de abdomen (mayor SNR) cuando la entero-RM obtiene imágenes de calidad suficiente. La evolución de las secuencias (cada vez más rápidas y de mayor resolución), y de los campos magnéticos de mayor potencia (3T) y mas homogéneos, ha permitido la evolución de esta técnica.

Técnica: preparación REVISIÓN DEL TEMA Similar a la de la colonoscopia o TC colonoscopia: Dieta pobre en residuos durante 48 horas. Dieta líquida durante 24 horas. Solución evacuante 16 horas antes de la prueba. Dieta líquida 12 horas. 1,5 litros de agua con MANITOL al 10%: 1 hora antes de la realización de la prueba para obtener una correcta distensión. Buscapina (40 mg IV): Disminuye la motilidad intestinal. Al inicio de la prueba y una segunda dosis antes de administrar contraste intravenoso. MANITOL: Contraste bifásico HIPOINTENSO EN T1 – luz intestinal negra (crítica para la detección de realice mural) HIPERINTENSO EN T2 NO ENEMA (COLONOSCOPIA PREVIA)

Técnica: posición del paciente REVISIÓN DEL TEMA Técnica: posición del paciente En nuestro centro: DECÚBITO SUPINO Decúbito prono facilita el vaciamiento gástrico, y la distensión, elevación y separación de asas de ID y reduce el área de imagen1. Mejor distensión no se relaciona con una mayor sensibilidad en la detección de alteraciones2. Mejor tolerancia del decúbito supino. MANITOL: Contraste bifásico HIPOINTENSO EN T1 HIPERINTENSO EN T2 1. Masselli G, Casciani E, Polettini E, Gualdi G. Comparison of MR enteroclysis with MR enterography and conventional enteroclysis in patients with Crohn’s disease. Eur Radiol 2008;18:438–447. 2. Cronin CG, Lohan DG, Mhuircheartaigh JN, et al. MRI small-bowel follow-through: prone versus supine patient positioning for best small-bowel distention and lesion detection. AJR Am J Roentgenol 2008;191:502–506.

Técnica: secuencias RM Philips Achieva 3 T /1.5 T REVISIÓN DEL TEMA Cortes de 4-5 mm T2 Single Shot axial, coronal y sagital. bTFE (balanced Turbo Field Echo) coronal y axial. T2 TSE SPAIR (saturación espectral de la grasa) axial. THRIVE coronal (fases arterial, venosa y de equilibrio) “3D T1 TFE with SPIR for High Resolution Isotropic Volume Examinations”.

T2 SINGLE SHOT T2 SPAIR bTFE “balanced” THRIVE

INDICACIONES REVISIÓN DEL TEMA La ENFERMEDAD DE CROHN es la principal indicación de enterografía RM hoy en día. Otras indicaciones: Seguimiento de poliposis que afecten a ID. Cuadros obstructivos. Patología intestinal en embarazadas o alérgicos al contraste yodado.

¿Enterografía RM, TC o TGI? REVISIÓN DEL TEMA ¿Enterografía RM, TC o TGI? La RM consigue la misma sensibilidad que TC y TGI en la detección de actividad inflamatoria intestinal1. La concordancia interobservador es mayor para la enteroRM y TC que para el TGI1. EnteroRM presenta una mayor resolución de contraste lo que confiere mayor sensibilidad para detectar complicaciones (fístulas, pequeños abscesos…) Parece que el tránsito puede ser superior en detectar afectación sutil de la mucosa. El TC obtiene mejor resolución espacial. 1. Crohn Disease of the Small Bowel: Comparison of CT Enterography, MR Enterography, and Small-Bowel Follow-Through as Diagnostic Techniques. Seung Soo L.,Ah Young K., Suk-Kyun Y., Jun-Won C., So Yeon K., Seong Ho P., Hyun Kwon H. Radiology 2009; 251:751–761

Enterografía RM VENTAJAS DESVENTAJAS REVISIÓN DEL TEMA Ausencia de radiación ionizante Mayor resolución de contraste: más sensibilidad para detectar afectación mesentérica, pequeños abscesos, fístulas Menor resolución espacial que TC Mayor susceptibilidad a la falta de colaboración del paciente Menor accesibilidad Coste Ventajas de la RM respecto al TC y a la RM

Ventajas REVISIÓN DEL TEMA Ausencia de radiación ionizante: La dosis recibida en un TC abdominal realizado con un sistema multidetector es de aproximadamente 16 mSv1. Una dosis efectiva >10 mSv se corresponde con un riesgo de 1/2000 de desarrollar una neoplasia fatal2. Aun mayor en pacientes jóvenes con patología crónica3. 4 criterios que multiplican el riesgo de someterse a radiación ionizante an early age, those with upper gastrointestinal tract inflammation or penetrating disease, those who require therapy with intravenous steroids or infliximab (an antibody that blocks the effects of tumor necrosis factor), and those who undergo multiple surgeries. 1.Jaffe TA, Gaca AM, Delaney S, et al. Radiation doses from small-bowel follow-through and abdominopelvic MDCT in Crohn’s disease. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1015–1022. 2. Dixon AK, Dendy P. Spiral CT: how much does radiation dose matter? Lancet 1998;352:1082–1083. 3. Desmond AN, O’Regan K, Curran C, et al. Crohn’s disease: factors associated with exposure to high levels of diagnostic radiation. Gut 2008;57:1524–1529.

Ventajas REVISIÓN DEL TEMA Ausencia de radiación ionizante: Nos permite realizar estudios dinámicos y seriados. La enterografía por RM proporciona información que puede condicionar cambios en la actitud terapeútica en pacientes en los que esa decisión se tomaba exclusivamente con criterios clínicos y analíticos. 4 criterios que multiplican el riesgo de someterse a radiación ionizante an early age, those with upper gastrointestinal tract inflammation or penetrating disease, those who require therapy with intravenous steroids or infliximab (an antibody that blocks the effects of tumor necrosis factor), and those who undergo multiple surgeries.

¿Enterografía o enteroclisis? REVISIÓN DEL TEMA ¿Enterografía o enteroclisis? Sensibilidad similar en la detección de actividad inflamatoria1. En casos de alteraciones incipientes en la mucosa intestinal y de estenosis leves del ID la enteroclisis puede obtener mejores resultados2,3. Enteroclisis aumenta el tiempo de exploración y es mal tolerada por los pacientes. 1. Negaard A, Paulsen V, Sandvik L, et al. A prospective randomized comparison between two MRI studies of the small bowel in Crohn’s disease, the oral contrast method and MR enteroclysis. Eur Radiol 2007; 17: 2294–23012 2. Schreyer AG, Geissler A, Albrich H, et al. Abdominal MRI after enteroclysis or with oral contra inpatients with suspected or proven Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:491–497. 3. Crohn Disease of the Small Bowel: Comparison of CT Enterography, MR Enterography, and Small-Bowel Follow-Through as Diagnostic Techniques. Seung Soo L.,Ah Young K., Suk-Kyun Y., Jun-Won C., So Yeon K., Seong Ho P., Hyun Kwon H. Radiology 2009; 251:751–761

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN E. CROHN ENGROSAMIENTO MURAL Estratificación de pared: realce / signo de la diana Aumento de la vascularización mesentérica (vasos rectos) Pólipos inflamatorios FASE AGUDA (actividad inflamatoria) Proliferación fibrograsa mesentérica Adenopatías Complicaciones (flemones/ abscesos) FASE SUBAGUDA: Persistencia de hallazgos de la aguda (peine) con desaparición progresiva del realce mural FASE CRÓNICA : Perdida de haustras TB COMPLICACIONES SISTÉMICAS ¡¡RECORDAR QUE PUEDEN COEXISTIR DISTINTAS FASE ES UN MISMO PACIENTE!! FASE CRÓNICA (estenosante/ fistulizante) Estenosis/ dilataciones Fístulas/adherencias

ENGROSAMIENTO Y REALCE MURAL T2 TSE SPAIR ENGROSAMIENTO Y REALCE MURAL

LÍQUIDO EN TEJIDOS ADYACENTES T2 TSE SPAIR EDEMA SUBMUCOSO Y LÍQUIDO EN TEJIDOS ADYACENTES

ENGROSAMIENTO DE VASOS RECTOS (Signo del peine), REALCE Y ESTENOSIS ENGROSAMIENTO DE VASOS RECTOS (signo del peine) / Realce/ ESTENOSIS Afectación de la grasa ENGROSAMIENTO DE VASOS RECTOS (Signo del peine), REALCE Y ESTENOSIS

FUSIÓN DE SECUENCIAS BALANCED Y THRIVE DEL CASO ANTERIOR ENGROSAMIENTO DE VASOS RECTOS (signo del peine) / Realce/ ESTENOSIS Afectación de la grasa FUSIÓN DE SECUENCIAS BALANCED Y THRIVE DEL CASO ANTERIOR

ENGROSAMIENTO VASA RECTA: SIGNO DEL PEINE

ENGROSAMIENTO Y TÉNUE REALCE MURAL PARIENTE ANASTOMOSIS ILIOCOLICA ENGROSAMIENTO Y TÉNUE REALCE MURAL

AUMENTO DE LA GRASA MESENTÉRICA SECUENCIAS BALANCED Y ADENOPATÍAS AUMENTO DE LA GRASA MESENTÉRICA Y ADENOPATÍAS

ENGROSAMIENTO, REALCE MURAL, ESTENOSIS

ENGROSAMIENTO Y REALCE MURAL, COLECCIÓN, TRAYECTO FISTULOSO

ESTENOSIS CON DILATACIÓN RETRÓGRADA

CORRELACIÓN TGI-RM: ESTENOSIS

CORRELACIÓN TGI-RM: ILEITIS TERMINAL ENGROSAMIENTO MURAL 1 HASTE 2. Balanced Afectación por enfermedad Crohn de íleon pélvico y terminal con presencia de pólipos, engrosamiento la pared y afectación mesentérica con adenopatías engrosamiento vascular.   CORRELACIÓN TGI-RM: ILEITIS TERMINAL

Nuestra experiencia CONCLUSIONES Gran volumen de pacientes con E. Crohn (>70) Noviembre 2009- Marzo 2010 LA ENTEROGRAFÍA RM PROPORCIONA INFORMACIÓN MUY ÚTIL QUE CONDICIONA LA ACTITUD TERAPÉUTICA EN PACIENTES EN LOS QUE DICHA DECISIÓN SE TOMABA EXCLUSIVAMENTE BASADA EN CRITERIOS CLÍNICOS.

LA RM ES MUY ÚTIL EN EL SEGUIMIENTO Y MANEJO CLÍNICO DE LOS PACIENTES CONCLUSIONES LA RM ES MUY ÚTIL EN EL SEGUIMIENTO Y MANEJO CLÍNICO DE LOS PACIENTES Sensible, objetivo, comparable, reproducible y mínima variabilidad interobservador TGI: Disminuyendo su aplicación en el seguimiento rutinario Hasta ahora el manejo del paciente se apoyaba principalmente en la historia médica, resultados de laboratorio y EF para valorarla actividad de la enfermedad y sus complicaciones, pero se trataba de herramientas inespecíficas y subjetivas (gran variabilidad interobservador) Sx de la inflamación activa y de las complicaciones pueden ser superponibles. RM método sensible objetivo y comparable durante la evolución con mínima variabilidad interobservador TC: Manejo del paciente urgente (complicaciones)

Conclusiones CONCLUSIONES La enterografía por RM tiene un futuro prometedor en el manejo de pacientes con enfermedad de Crohn. Debe ser considerada como una alternativa a otras pruebas de imagen en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedad de Crohn. La ausencia de radiaciones ionizantes es la principal ventaja comparativa, aun mayor si tenemos en cuenta la edad media de los pacientes.

Bibliografía Masselli G, Casciani E, Polettini E, Gualdi G. Comparison of MR enteroclysis with MR enterography and conventional enteroclysis in patients with Crohn’s disease. Eur Radiol 2008;18:438–447. 2. Cronin CG, Lohan DG, Mhuircheartaigh JN, et al. MRI small-bowel follow-through: prone versus supine patient positioning for best small-bowel distention and lesion detection. AJR Am J Roentgenol 2008;191:502-506. 3. Negaard A, Paulsen V, Sandvik L, et al. A prospective randomized comparison between two MRI studies of the small bowel in Crohn’s disease, the oral contrast method and MR enteroclysis. Eur Radiol 2007; 17: 2294–23012 4. Schreyer AG, Geissler A, Albrich H, et al. Abdominal MRI after enteroclysis or with oral contra inpatients with suspected or proven Crohn’s disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:491–497. 5. Crohn Disease of the Small Bowel: Comparison of CT Enterography, MR Enterography, and Small-Bowel Follow-Through as Diagnostic Techniques. Seung Soo L.,Ah Young K., Suk-Kyun Y., Jun-Won C., So Yeon K., Seong Ho P., Hyun Kwon H. Radiology 2009; 251:751–761 6. Jaffe TA, Gaca AM, Delaney S, et al. Radiation doses from small-bowel follow-through and abdominopelvic MDCT in Crohn’s disease. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1015–1022. 7. Dixon AK, Dendy P. Spiral CT: how much does radiation dose matter? Lancet 1998;352:1082–1083.

Bibliografía 8. Desmond AN, O’Regan K, Curran C, et al. Crohn’s disease: factors associated with exposure to high levels of diagnostic radiation. Gut 2008;57:1524–1529. 9. Hara AK, Alam S, Heigh RI, Gurudu SR, Hentz JG, Leighton JA. Using CT enterography to monitor Crohn’s disease activity: a preliminary study. AJR Am J Roentgenol 2008;190(6):1512–1516 10. Maglinte DD, Sandrasegaran K, Lappas JC, Chi- orean MC. CT enteroclysis. Radiology 2007;245(3): 661–671. 11. Hara AK, Leighton JA, Heigh RI, et al. Crohn dis- ease of the small bowel: preliminary comparison among CT enterography, capsule endoscopy, small- bowel follow-through, and ileoscopy. Radiology 2006;238(1):128–134. 12. Ajaj W, Goyen M, Schneemann H, et al. Oral con- trast agents for small bowel distension in MRI: in- fluence of the osmolarity for small bowel distention. Eur Radiol 2005;15(7):1400–1406. 13. Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflam- matory bowel disease diagnosed with US, MR, scin- tigraphy, and CT: meta-analysis of prospective stud- ies. Radiology 2008;247(1):64–79