PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL ESTADIAJE DE LA NEOPLASIA DE PRÓSTATA Autores: Eva María Merino Serra, David Martínez de la Haza, Javier Hernández Gañán, Eduard Andía Navarro, Isabel Puig Povedano y David Coca Castro Institut de Diagnòstic per la Imatge - Hospital de Bellvitge / Duran i Reynals Hospitalet de Llobregat (Barcelona) SPAIN

Generalidades I: Conociendo al ADK de próstata 95% de las lesiones prostáticas malignas son adenocarcinomas. Es una enfermedad latente con una alta incidencia (2ª neoplasia más frecuente en varones) La mayoría de estas neoplasias son de crecimiento lento, y un diagnóstico precoz mejora el pronóstico 70% se instauran en la zona periférica Con mucha frecuencia se trata de una afectación multifocal, lo que dificulta la valoración de su extensión Vías de diseminación: el tumor se extiende a través de la cápsula prostática hacia los haces neurovasculares posterolaterales y superiormente a las vesículas seminales. La invasión de la vejiga se da en el estadio avanzado Las metástasis son básicamente ganglionares pélvicas, que preceden a las ganglionares retroperitoneales y a las metástasis óseas El diagnóstico se basa en los hallazgos de la exploración física (tacto rectal), los marcadores tumorales (PSA), la ultrasonografía y la biopsia transrectal (Gleason de cada lóbulo postbiopsia) El estudio de extensión se realiza con TC y gammagrafía ósea El tratamiento de la enfermedad localizada difiere del de la enfermedad diseminada (Estadio T3). También se tiene en cuenta la edad y el estado de salud general del afectado - Para los pacientes de riesgo bajo-intermedio se reserva la observación, la cirugía (prostatectomía radical +/- linfadenectomía) y la braquiterapia - Los pacientes de riesgo elevado : braquiterapia externa - Bloqueo hormonal androgénico: - Como primera línea de tratamiento - Si existe persistencia o recidiva - Terapia adyuvante (si alto riesgo recurrencia) Otros: Quimioterapia 

Generalidades II Uso de la resonancia magnética (RM): - Las secuencias simples de RM se limitan al estudio de la enfermedad en la zona periférica. Esta zona presenta una alta señal en T2 y las lesiones tumorales son comúnmente hipointensas. En raras ocasiones pueden ser hiper o isointensas (al contener elementos mucoides). La señal del resto de la glándula es normalmente hipontensa en T2, por lo que para su valoración es necesario ampliar el estudio básico por medio de contraste ev y/o técnicas de espectroscopia - La señal de la zona periférica puede estar alterada frecuentemente por otros motivos benignos: cambios secuelares post-prostatitis, básicamente - La secuencias simples permiten el ESTADIAJE tumoral Para el estudio de la glándula podemos usar antenas de RMN endorrectales o de superficie

Estadiaje: cáncer de próstata (TNM) Estadio T: Actualmente hay dos tipos de clasificación T (tumoral) para el cáncer de próstata. El estadio clínico está basado en las pruebas realizadas antes de la cirugía, como el PSA analítico en sangre, el Gleason de ambos lóbulos de la muestra post-biopsia y la valoración del tacto rectal. En ciertos casos se utiliza la RM. Si se realiza cirugía, se determina el estadio patológico, basado en los hallazgos quirúrgicos y del examen microscópico de los tejidos extirpados. Hay 4 categorías para describir el estadio T del cáncer de próstata, llamadas de T1 a T4. (Fig. 1a y 1b) Grupos de estadio:  Una vez que se ha determinado las categorías T, N (ganglionar) y M (metástasis), esta información se combina junto con la puntuación Gleason obtenida en las muestras post-biopsia, en un proceso llamado estadio de grupo. La mayoría de los estadios se denominan en números romanos desde el I (el menos avanzado) al IV (el más avanzado). Esto sirve para determinar el tratamiento y pronóstico. (Fig. 1c)

1a 1b 1c

Dibujo de la anatomía zonal prostática en el plano sagital Anatomía prostática Zona periférica. Es la más extensa en el vértice prostático y en la región media glandular (de localización posterior y posterolateral). En ella ocurren el 70% de las neoplasias Zona central. Es periuretral y se sitúa en el segmento superior (base) de la glándula Zona transicional. Rodea a la zona central y también predomina en la base. Aumenta de tamaño con la edad (hiperplasia benigna) Dibujo de la anatomía zonal prostática en el plano sagital

Visualización de la glándula por RM Secuencia T1. Señal prostática homogénea o intermedia. No identifica la anatomía zonal glandular. Demuestra sangrado-restos hemáticos en la próstata o seminales post-biopsia (hiperintensos) Secuencia T2. Valora la anatomía zonal: - La zona periférica (abundante material glandular) presenta una señal aumentada - La zona central (mayor estroma y músculo) presenta una señal disminuida - La zona transicional es similar a la central, por lo que la diferencia entre las dos solo se basa en la localización anatómica - Segmento anterolateral – compuesto por la banda fibromuscular anterior de baja señal en secuencias T1 y T2 - La cápsula prostática compuesta de tejido fibromuscular es hipointensa en T2 Haces neurovasculares localizados póstero-lateralmente a la 5 y 7 horas y dentro de los ángulos recto-prostáticos Seminales de naturaleza quística, con una señal disminuida en la zona de unión (en la línea media) de aspecto más fibrótico

Anatomía zonal prostática normal en secuencias T2 RM en el plano axial P zona periférica T zona transicional C zona central FS estroma fibromuscular anterior U uretra SV vesículas seminales B vejiga Base prostática U 5h 7h cápsula Haces neurovasculares Tercio medio Vértice prostático Plano axial T1 Planos coronal y sagital de secuencias T2

Protocolo de RM (utilizado en la actualidad en nuestro centro) Resonancia magnética Philips Intera 1.5T ESTUDIO PRÓSTATA Antena de superfície SFlexM * FOV (campo de visión) 18-20 cm Imágenes T2T en los planos axial, sagital y coronal de pelvis. Grosor de corte de 3 mm y gap 0.3 mm Imágenes T2T con supresión de la grasa en el plano axial. Grosor de corte de 3 mm y gap 0.3 mm Imágenes T1T en el plano axial. Grosor de corte de 3 mm y gap 0.3 mm Secuencias de difusión * en el plano axial ESTUDIO LOCORREGIONAL: PELVIS Y RETROPERITONEO Antena Q Body FOV 30-35 cm Imágenes T1T de la pelvis en el plano axial. Grosor de corte de 8 mm y gap 0.8 mm Imágenes T2T del abdomen ( valoración del retroperitoneo) en el plano axial. Grosor de corte de 8 mm y gap 0.8 mm * anteriormente se usaron antenas endorrectales y no se utilizaban técnicas de difusión Protocolo de RM utilizado en la actualidad

Puntos importantes en este protocolo  Imágenes T2T mejor definición de las estructuras anatómicas de la pelvis  Usar un FOV pequeño y grosor de corte fino adecuado a las estructures a estudio  Estudio en los tres planos del espacio. Imágenes T2T en los tres planos del espacio  T1T con grosor fino, importante para descartar restos hemáticos postpunción. Pueden condicionar artefactos en la valoración de la extensión tumoral extracapsular en las secuencias T2, por lo que se aconseja esperar de 4 a 6 semanas entre la biopsia y la RMN  T1T de toda la pelvis permite la valoración de adenopatías pélvicas y lesiones en el marco óseo  T2T del retroperitoneo. Valoración de los ganglios linfáticos de tamaño sospechoso  Utilización de antena de superfície (SFlexM) que posibilita una mejor tolerancia de la prueba, lo que permite ampliar el número de secuencias y su duración, para obtener mejor calidad de la imagen, y una ausencia de preparación rectal del paciente. El tiempo total del estudio es similar debido a que la colocación de la antena de superficie es más rápida. Se evitan los artefactos de señal producidos por el tipo endorrectal en los segmentos prostáticos adyacentes a la antena

Antena endorrectal VS de superfície: nuestra experiencia en imágenes Imágenes obtenidas en nuestro servicio mediante los dos tipos de antenas de RM

Endorrectal: - Antena endocavitaria (presenta contraindicaciones) - Requiere preparación previa del paciente (laxantes) - Incomodidad   tiempo de la exploración La señal disminuye rápidamente al alejarnos de la antena Artefactos de señal en los tejidos adyacentes a la antena (zona periférica) y compresión de los mismos, condicionando obliteración de los ángulos recto-prostáticos - Corta vida de la antena Sinergy Flex M: - No molesta No requiere preparación Permite alargar el tiempo de la exploración Se utilizan dos antenas a la altura del pubis (encima y bajo el paciente) ambas con el eje longitudinal paralelo al campo La señal puede  en pacientes muy obesos Aumentado el NSA se consiguen FOV bajos con calidad de imagen óptima - Permite el uso de SENSE en caso de necesitar acortar tiempos Complicaciones potenciales de la antena endorrectal: - Deterioro de la integridad tisular - Perforación intestinal - Problemas en pacientes con hemorroides u otra patología rectal

Motivo del estudio por RM Estadiaje. Detección de la extensión extracapsular (estadio T3). Este hecho contraindica un tratamiento con prostatectomía radical Signos de RM que han demostrado identificar la extensión tumoral extracapsular: a.- Extensión tumoral directa a los haces neurovasculares posterolaterales b.- Intensidad de señal disminuida obliterando el ángulo recto - prostático c.- Anomalía focal del contorno capsular * En nuestro entorno no se solicita la localización o confirmación tumoral por medio de RM, dado que todos los pacientes presentan biopsia diagnóstica previa realizada con ecografía transrectal. Este tipo de exploración necesitaría técnicas de espectroscopía y/o administración de contraste ev

Material y métodos Se revisaron 53 estudios de RM de estadiaje de neoplasia de próstata durante los años 2006 a 2009, tratados con prostatectomía radical. Se correlacionaron los resultados obtenidos tras el análisis de la pieza quirúrgica (IQ) con el estadiaje obtenido previamente con la resonancia mágnética (RM). Los resultados patológicos se utilizaron como el gold estándar Los estudios se realizaron con antena endorrectal o de superficie según la fecha de realización. El objetivo de la RM de estadiaje en nuestro centro es el diagnóstico de la diseminación tumoral extracapsular (Estadiaje T3) en pacientes con sospecha de la misma debido a: a. PSA elevado b. Gleason postbiopsia elevado > 7 c. Tacto rectal (TR) patológico, sospechoso de diseminación local Se realizó una segunda lectura de los estudios tras conocerse el resultado IQ, para analizar el tipo de errores cometidos