TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR revisión de hallazgos radiológicos U. Sobrino, E. Reimunde, A. Fuentes, A. I. García, C. Antolín, J. M. Jimenéz .

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR La tuberculosis tenía una incidencia decreciente hasta los años noventa; donde volvió a aumentar. Este aumento se cree debido a: VIH, empleo de fármacos inmunosupresores y el aumento de la inmigración. El órgano más frecuentemente infectado es el pulmón, pero pueden verse afectados prácticamente todos los órganos.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR La afectación extrapulmonar es de difícil diagnóstico, ya que se asemeja a muchas otras etiologías. El retraso diagnóstico condiciona un aumento de la morbi-mortalidad. Al diagnóstico se puede llegar por la confirmación histológica, microbiológica o por mejoría tras un tratamiento empírico. El conocimiento de los distintos patrones radiológicos ayuda a un diagnóstico adecuado y temprano.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR: Nuestro área de salud Realizamos un estudio observacional descriptivo y retrospectivo, de todos los pacientes ingresados en el Hospital de León entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2008 con diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar según los criterios de la CIE-9. El mayor sesgo es que se trata únicamente de pacientes con ingreso hospitalario, aunque en el caso de tuberculosis extrapulmonar la mayoría lo requieran. Se obtienen datos de 44 pacientes, con afectación osteoarticular, abdominal, genitourinaria, cervical, anexial y del sistema nervioso central.

EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA: 44 pacientes. 52 % varones. Edad media al diagnóstico: 56 años. 11 pacientes año / 150.000 habitantes: ( 7,3 casos/100.000 hab. año).

EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA Distribución por órgano afectado: Sistema musculoesquelético ( 34%): Espondilodiscitis (11). Artritis (4). Osteomielitis (1). Abdomen (20%):  Exclusivamente peritoneal (3). Ileon terminal(2). Esplénica(2). Gástrica (2). Sistema genitourinario (20%): Urológica(7) , Anexial (2). Cervical (17%): Linfadenopatías (6),  Laríngea(2).  Sistema nervioso central (9 %): Meníngea (2), Parenquimatosa(1).    

EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA: Factores de riego asociados: Alcoholismo: 2 casos (5 %) Inmunodepresión: 2 casos (5 %) Inmigración : 2 casos (5 %) Asociación a TBC pulmonar: Afectación pulmonar: 9 casos (20 %). No afectación pulmonar: 35 casos (80 %).

EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA: En nuestra serie, al contrario de lo descrito en la literatura, la afectación predominante es la músculo-esquelética frente a la genito-urinaria que es la segunda. La afectación pulmonar concomitante se da en sólo un 20 % de los pacientes ( otras series describen entre el 40-50 % de los pacientes). Los factores de riesgo habituales se dan en sólo un 15 % de los pacientes ( frente a los 37- 42 % de otras series). Sólo en 3 de los casos (6,8%), no se había incluido la posibilidad de TBC en el diagnóstico diferencial radiológico.

TBC MÚSCULO-ESQUELÉTICA 3 Formas habituales: Espondilodiscitis Artritis Osteomielitis

ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA La columna vertebral es el principal foco óseo de afectación por TBC, generalmente la columna dorsal baja y lumbar alta. En nuestro caso el 72 % tenían esta localización. Se afectan varios cuerpos vertebrales y el disco. Comienza en el borde anterior del cuerpo vertebral cercano al disco y menos frecuente afectación de los elementos posteriores. Su extensión al disco es más tardía que en infecciones piógenas, y se da por extensión ligamentaria o subcondral.

ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA La afectación discal se reconoce por el colapso del espacio intervertebral. Son buenas pruebas de imagen para valorar su extensión la TC dorso – lumbar ( el contraste intravenoso ayuda al reconocimiento de abscesos paraespinales ) y la RM de columna. El diagnóstico diferencial incluye: discitis piógena y fúngica, metástasis, sarcoidosis , linfoma, mieloma múltiple, brucelosis, equinococosis…

ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA Características diferenciadoras: Afectación dorsal baja - lumbar alta. Desmineralización de la parte anterior del cuerpo vertebral con pérdida de altura, sin esclerosis reactiva. Giba o cifosis angular asociada. Abscesos paravertebrales en el psoas o epidurales, característicamente calcificados.

ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA Abscesos calcificados paravertebrales Destrucción cuerpo vertebral Destrucción de cuerpos verterales y disco intervertebral

ARTRITIS TUBERCULOSA Artritis monoarticular en articulaciones de carga: cadera la más frecuente. Origen hematógeno o por osteomielitis concomitante adyacente. Triada Phemister: Osteoporosis de yuxtarticular. Erosión ósea localizada periférica y residual. Disminución gradual del espacio articular. La preservación relativa del espacio articular es muy sugestiva de TBC. Sin tratamiento : anquilosis Diagnóstico diferencial: artritis piogénica, fúngica o reumatoidea. Métodos de imagen adecuados: TC y RM.

ARTRITIS TUBERCULOSA Artritis y osteomielitis tbc. en codo Artritis tuberculosa de cadera izda. posquirurgica con absceso glúteo

OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA Generalmente por extensión hematógena. Origen frecuente en huesos largos de las extremidades (fémur tibia y huesos de pies y manos). Afectación característica metafisaria. Es similar a otras osteomielitis con focos de osteolisis con bordes mal definidos, periostitis y esclerosis en grado variable. El diagnóstico es tardío, y su diferenciación con un cuadro piogénico es por su evolución larvada.

OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA Osteomielitis tuberculosa con afectación de metáfisis tibial y absceso de partes blandas

TUBERCULOSIS ABDOMINAL Distintas formas: Gastrointestinal Peritonitis tuberculosa Tuberculosis hepatoesplénica Tuberculosis adenopática

TUBERCULOSIS GASTROINTESTINAL Afectación más frecuente : válvula ileocecal e ileon terminal. Asocia úlceras ovaladas profundas y con márgenes elevados. Raramente fistuliza. Caractarísticamente engruesa la válvula ileo-cecal y estrecha el ileon terminal. Diagnóstico diferencial: Crohn y carcinoma

TUBERCULOSIS GASTROINTESTINAL Afectación pared de cuerpo y antro gástrico, con ascitis Afectación de ciego e íleon terminal gástrica

TUBERCULOSIS ABDOMINAL Peritonitis TBC: húmeda: ascitis alta densidad loculada . fibrótica menos frecuentes. Engrosamiento nodular del epiplon y adenopatías mesentéricas. seca DD: mesotelioma y carcinomatosis peritoneal. Tuberculosis hepatoesplénica: Micronodular: miliar, numerosos focos puntiformes de baja atenuación. Macronodular: rara hepato-esplenomegalia con nódulos hipodensos. Linfadenopatía tuberculosa: Adenopatías grandes, con necrosis central; sobre todo mesentéricas y peripancreáticas.

TUBERCULOSIS ABDOMINAL Peritonitis tuberculosa Tuberculosis esplénica

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA Generalmente por vía hematógena desde el pulmón al riñón, próstata y vesículas seminales. Desde ahí, por vías ascendente o descendente, alcanza el ureter y vejiga. Según las series es la afectación extrapulmonar más frecuente, pero en nuestro caso es la segunda, empatada con la TBC abdominal

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA TBC renal: Lo primero en urografía defectos de repleción calicial y necrosis papilar. Después retraso en la eliminación, dilatación pielocalicial, e hidrocalcinosis. Las calcificaciones lobares son muy sugestivas de TBC. TBC ureteral: Dilatación ureteral con engrosamiento e irregularidad de la pared ureteral. A veces, defectos de repleción y calcificaciones. TBC vesical: Lo habitual es una disminución de su calibre. En estados avanzados son pequeñas, irregulares y calcificadas.

TUBERCUL0SIS GENITOURINARIA Tbc genitourinaria con afectación de polo inferior de riñón izdo y uréter izdo. TBC renal izda con amputación de grupo calicial superior y dilatación del medio e inferior, con estenosis piélica y dilatación de uréter proximal

TUBERCULOSIS GENITAL FEMENINA Es una afectación poco frecuente. La puerta de entrada es hematógena. Lo más frecuente salpingitis bilateral. La afectación anexial se parece a masas quísticas complejas y suele acompañarse de afectación peritoneal. Tc anexial Anexitis tuberculosa dcha. con líquido ascítico Anexitis tuberculosa

TUBERCULOSIS CERVICAL Dos tipos principales: Adenopática Laríngea. A. TUBERCULOSIS ADENOPÁTICA: La más común en los niños. Generalmente supraclaviculares y laterocervicales. Frecuentemente adenopatías necrosadas con realce de contraste periférico. Adenopatía laterocervical derecha tuberculosa Adenopatía supraclavicular izda tuberculosa

TUBERCULOSIS CERVICAL B. TUBERCULOSIS LARÍNGEA: Es una manifestación muy infrecuente y rara vez de diagnóstico radiológico. Se puede ver un engrosamiento de las cuerdas vocales, usualmente bilateral. Ocupación de espacios grasos parafaríngeos. Suele asociar adenopatías necrosadas. El diagnóstico diferencial es con una neoplasia primaria de laringe Engrosamiento anterior de ambas cuerdas vocales por tuberculosis laríngea

TUBERCULOSIS DEL SNC Diversas formas de afectación: Meningitis tuberculomas Afectación parenquimatosa: cerebritis abscesos miliar Generalmente por extensión hematógena

MENINGITIS TUBERCULOSA Se caracteriza por realce aumentado en las cisternas basales ( en TC y RM), que corresponde al exudado gelatinoso. La complicación más frecuente es la hidrocefalia comunicante . Otra complicación habitual son los infartos isquémicos en ganglios basales y cápsula interna por compresión de pequeños vasos perforantes.

TUBERCULOSIS PARENQUIMATOSA Puede ocurrir asociada o no a meningitis. La forma de presentación más habitual son los tuberculomas. Habitualmente múltiples, predominio fronto-temporal. Ovaladas con realce en anillo tras contraste con diferentes grados de edema. Distinta señal en RM según sean o no caseificantes. Diagnóstico diferencial: toxoplasmosis, metástasis, linfoma, sarcoidosis…

TUBERCULOSIS DEL SNC Captación en racimo en pedúnculo cerebral izdo. excéntrica y cisterna basal, tenue captación leptomeníngea y captación en cisterna supraselar (SE potenciada en T1 postgadolinio) Nódulo hipercaptante en forámen de Monro con dilatación de ventrículo lateral izdo.( Misma paciente, SE potenciada en T1 postgadolinio Hipercaptación leptomeníngea en surcos interhemisféricos frontales. ( Reconstrucción coronal EG 3D potenciado en T1 postgadolinio)

FIN