Juan I. Quintero B. Geriatra Internista Manejo individualizado de los factores de riesgo cardiovascular en el adulto mayor Juan I. Quintero B. Geriatra Internista

Envejecimiento Heterogéneo Edad Cronológica Edad Biológica

Envejecimiento Fisiológico Envejecimiento Patológico Adultos Mayores Envejecimiento Fisiológico Exitoso Normal Envejecimiento Patológico Comorbilidad controlada Frágil Dependiente (postrado) Terminal

Envejecimiento Fisiológico Envejecimiento Patológico Adultos Mayores Envejecimiento Fisiológico Exitoso Normal Envejecimiento Patológico Comorbilidad controlada Frágil Dependiente (postrado) Terminal ¿Debiéramos indicar la misma terapia siguiendo Guías Clínicas por patologías (basadas en evidencia)?

Extensión de la vida…

Aumentar sobrevida ≠ Vida saludable ¿Expansión de la morbilidad?

¿Prolongar sufrimiento? Aumentar sobrevida ¿Prolongar sufrimiento?

¿Extensión de discapacidad? “Cantidad vs Calidad” Compresión de la morbilidad Hipótesis ¿Extensión de discapacidad? Fries, J.F., N Engl J Med, 1980. 303(3): p. 130

En el paciente adulto mayor las medidas de salud preventivas deben estar orientadas a aumentar la sobrevida libre de discapacidad, logrando la mejor calidad de vida posible, evitando el deterioro físico y mental mediante la mantención de la funcionalidad. Manual de Geriatria para Médicos de Atención Primaria de Salud

Mi paciente de 83 años tiene: DM2, IAM, ICC, ERC, dislipidemia, HTA. También tiene deterioro cognitivo, dificultad movilizarse, es FONASA y vive solo.

¿Mi paciente se beneficia de control glicémico y de PA estrictos? ¿De estatinas, aspirina, β-bloqueo, IECA, espiro, insulina, MTF, etc…? ¿Tendrá buena adherencia? ¿Podrá costear? ¿Vendrá a controles?

La respuesta de la medicina a la multimorbilidad es la polifarmacia Paciente debiera beneficiarse de cada fármaco que se le indica ¿Parece una respuesta adecuada? ¿Hay efectos adversos? La respuesta de la medicina a la multimorbilidad es la polifarmacia

¿Terapia es adecuado para el paciente? Objetivos: Medicamento: Preventivo / Terapéutico / Sintomático Paciente: prolongar sobrevida / prevención / mantener funcionalidad / etc. Holmes HM, et al. Arch Intern Med. 2006;166(6):605–9.

“Tiempo para el beneficio” de la terapia Indicación Efectos adversos Muerte (Incapacidad) Efecto deseado ? ?

Tiempo para el beneficio de la terapia Ejemplo: Intolerancia hidrato de carbono ¿Cuánto tiempo en desarrollar diabetes? ¿Cuánto tiempo en tener complicaciones de diabetes? Efectos adversos Muerte (Incapacidad) Efecto deseado ? ?

Resumen Adulto mayor es heterogéneo Aumentar sobrevida no es el único parámetro a considerar Terapia preventiva tiene: Efectos adversos Tiempo para lograr beneficio

Terapia: Si tiene indicación (*) Evaluación individualizada multidimensional Decidir si es apropiada (*) Guías Clínicas por Patologías Basadas en Evidencia

Factores de riesgo

Factores de Riesgo Factores de riesgo conductuales Tabaquismo Actividad física Sobrepeso Factores de riesgo metabólicos Hipertensión arterial Dislipidemia Diabetes Mellitus

Tabaquismo

Tabaquismo ↑ mortalidad global proporcionalmente a la cantidad consumida Los beneficios de suspender el tabaco se ven incluso en el grupo >80 años Suspensión a cualquier edad aumenta la esperanza y calidad de vida. Beneficios desde el corto plazo.

Tabaquismo Terapia: Preguntar por consumo y recomendar su abandono. Farmacológicas (nicotina, bupropión, vareniclina) Poca experiencia Uso cuidadoso y basado en el perfil de cada paciente

Actividad física

Actividad física Incluso >90 años ↑ Volumen y fuerza muscular Mejoría Física Psicológica Social Funcional

Actividad física Actividades que sean apropiadas a la condición física Ejercicios: acondicionamiento cardiovascular, flexibilidad, fortalecimiento muscular y equilibrio. Objetivo principal: Mantener independencia y capacidad funcional por el mayor tiempo posible.

Sobrepeso

Sobrepeso Deterioro en la capacidad física y en la calidad de vida Relacionado con numerosas patologías Dislipidemia, HTA, ateroesclerosis, resistencia a la insulina, diabetes, artrosis, SAHOS, etc.

Sobrepeso

Sobrepeso IMC 24-29 kg/m2 Objetivo del tratamiento Aumentar masa magra y fuerza muscular. Objetivo del tratamiento No es la prevención cardiovascular, sino que mejorar el estado funcional y la calidad de vida. IMC 24-29 kg/m2

Sobrepeso Indicar baja de peso sólo obesos (IMC ≥30) Sólo si existe una condición que pueda mejorar (p. ej. artrosis, desacondicionamiento, diabetes). No existe evidencia que la pérdida de peso disminuya la mortalidad Terapia farmacológica y cirugía bariátrica no se ha evaluado adecuadamente Actualmente no se pueden recomendar

Hipertensión arterial El caso de la… Hipertensión arterial

HTA Similar adulto joven: Diagnóstico: Terapia No farmacológica: Screening al menos anual Favorecer tomas en el hogar y perfil de PA En caso de dudas → MAPA Terapia No farmacológica: Restricción de sal, control de peso, dieta DASH Actividad física

Chobanian, A.V., N. Engl. J. Med., 2007. 357(8): p. 789

Objetivos PA según guías clínicas: Edad (años) HE (2011) JNC-8 (2014) HEU (2016) ACP (2017) 60 – 79 <140/90 <150/90 – <150/ – * ≥80 <145/90 <150/ – ACCF/AHA Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly HE Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JNC-8 Expert Opinion From the European Society of Hypertension–European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the Management of Hypertension in Very Old, Frail Subjects HEU Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians ACP

Resumen evidencia hoy: OBJETIVO PAS <150 mmHg (pacientes PAS >160) Mortalidad global, ACV, eventos CV No es discutible (evidencia alta calidad) Objetivo PAS <140 – 130 (PAD <85) Evidencia SPRINT ≥75 años Discutible

21 RCTs: ACCORD ADVANCE BENEDICT-B Cardio-Sis EWPHE FEVER HOT HYVET JATOS PRO-GRESS RENAAL SCOPE SHEP SPRINT SPS3 STONE Syst-China Syst-Eur TRANS-CEND VALISH Wei

Benetos A, et al. An Expert Opinion From the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the Management of Hypertension in Very Old, Frail Subjects. Hypertension 2016 May;67(5):820–5.

Recomendaciones PA AM: Paciente Objetivo PAS (mm Hg) No frágil (robusto) y alto riesgo CV <130 No frágil (robusto) <140 Frágil 130 – 150 (*) con ≤ 2 fármacos Terminal <160 – 190 Beneficio es independiente de la edad PAS aislada: diurético tiazídico, antagonistas canales de calcio (*) Benetos A, et al. An Expert Opinion From the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the Management of Hypertension in Very Old, Frail Subjects. Hypertension 2016 May;67(5):820–5.

dislipidemia

Dislipidemia Poca evidencia en AM en general Meta-análisis >50.000 pacientes Roberts CGP, et al. (2007) J Gerontol A Biol Sci Med Sci 62:879–87 Beneficio se observa: 1 año → SCA 3 años → ACVs

¿Cuál esquema de terapia se basa en mejor evidencia? Según objetivo de colesterol Dosis fija de estatina

↓ 25% evento cardiovascular mayor por cada ↓ ±40 mg/dl al año ↓ riego CV se basa en la reducción absoluta del LDL independiente del valor inicial El beneficio de bajar el LDL depende del riesgo del individuo y no del valor de colesterol inicial

Reducción LDL Intensidad < 30% Baja 30 – 49% Moderada ≥ 50% Alta Intensidad Atorvastatina Baja 5 mg Moderada 10 – 20 mg Alta >40 mg

Efectos adversos estatinas Beneficio se observa: 1 año → SCA 3 años → ACVs Poca evidencia en AM en general Meta-análisis >50.000 pacientes Roberts CGP, et al. (2007) J Gerontol A Biol Sci Med Sci 62:879–87 Efectos adversos estatinas Miopatía ¿Mialgia? DM 2 ACV Hemorrágico Dosis bajas estatinas Efectos adversos ≈ placebo

Pacientes no frágiles independiente edad Prevención 2ria o Alto riesgo CV Dosis moderada 10 – 20 mg Atorvastatina >80 años Prevención 2ria Dosis moderada o baja 20 – 5 mg Atorvastatina

Dosis estatina en paciente No frágil Frágil Prevención 2ria o Alto Riesgo CV Moderada Moderada o baja Bajo riesgo CV Baja o − − Intensidad Atorvastatina Baja 5 mg Moderada 10 – 20 mg Alta >40 mg

Diabetes mellitus

Beneficios asociados al control glicémico Requieren: 5-10 años para las complicaciones microvasculares e IAM no fatal 20-30 años para disminuir la morbimortalidad cardiovascular

Sin diferencia adultos jóvenes: Screening cada 1 – 3 años con glicemia en ayuna, TTG o HbA1c Diagnóstico Tratamiento con modificación estilo de vida Excepto baja peso sólo obesos (frágil)

Paciente Características Objetivo HbA1c Adulto Mayor Sano (robusto) DM reciente sin complicaciones, funcionalidad normal, expectativa vida prolongada <7% Adulto Mayor Poca comorbilidad, estado funcional y cognitivo intacto <7,5% Adulto Mayor Frágil Múltiples comorbilidades, deterioro funcional o cognitivo leve a moderado <8% Adulto Mayor Enfermo Enfermedad terminal, institucionalizado, deterioro funcional o cognitivo moderado a severo <8,5%

Terapia farmacológica Metformina De elección Intolerancia digestiva, disgeusia, anorexia y déficit de vitamina B12 Sulfonilureas Contraindicadas, especialmente Glibenclamida Preferir: glipizida (Minidiab®), gliclazida (Diamicron®), glimepirida (Amaryl®)

Terapia farmacológica Favorecer fármacos con bajo riesgo hipoglicemia Inhibidores dipeptidil peptidasa-4 Si va a usar insulina → ultralentas Considerar funcionalidad Visión, motricidad, memoria, etc. Red de apoyo

Conclusiones Poca evidencia del beneficio de terapias en pacientes con comorbilidad múltiple El paciente frágil tiene mayor riesgo de efectos adversos de terapias Especialmente relevante en terapia preventiva Considerar el tiempo para el beneficio Objetivos deben ser individualizados