Fármacos antituberculosos

Tuberculosis La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el micobacterium TB. Esta enfermedad cursa clinicamente con tos crónica, esputos hemoptoicos, febrículas vespertinas, sudoraciones nocturnas y pérdida de peso. En Republica Dominicana se diagnostican anualmente unos 4000 casos con una mortalidad de 1%.

Tuberculosis (2) Existe la tuberculosis activa y la latente. TB latente.. No da síntomas. No es contagiosa. Rx de tórax es normal . Esputo es negativo. El paciente tiene bacterias tuberculosas vivas e inactivas. Necesita tratarse para evitar la enfermedad.

Tuberculosis (3) TB activa. El paciente tiene síntomas. Es contagiosa. Rx de tórax es anormal. Esputo positivo. Tiene bacterias activas. Debe ser tratado. Tanto en la activa como en la latente hay una reacción positiva a la prueba de la tuberculina.

Tuberculosis (4) Para diagnosticar la tuberculosis latente existen 2 pruebas: La prueba de la tuberculina. Las pruebas de detección de IFN gamma. Estas pruebas miden la liberación de IFN al ponerse en contacto la sangre del individuo infectado con antígenos casi exclusivos del bacilo de micobacterium TB. Son más sensibles que la prueba de la tuberculina y más especificas.

Tuberculosis (5) El objetivo de estas pruebas es identificar a los individuos con alto riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa y que por lo tanto se beneficiarán de la profilaxis. El medicamento de elección para la profilaxis es la isoniacida y en su defecto la rifampicina.

Tuberculosis (6) La quimioprofilaxis se divide en; Primaria: es la que previene la infección de individuos expuestos a fuentes de infección con alto riesgo de contagio. Secundaria: evita que se desarrolle la enfermedad en aquellos sujetos que han sido infectados recientemente.

Tuberculosis (7) Indicaciones de la quimioprofilaxis: Contacto con caso índice bacilífero. Viraje tuberculínico reciente. Persona con VIH y prueba de tuberculina con 5 mm o más. Fibróticos pulmonares. Pacientes con tratamiento inmunosupresor. Antes de iniciar tratamiento de quimioprofilaxis primaria hay que asegurarse que el paciente no tiene enfermedad tuberculosa.

Tuberculosis (8) Esquema de quimioprofilaxis: Primera opción. Isoniacida a dosis en adultos de 300 mg/día y en niños 10 mg/kg. se administra de lunes a sábados por 6 meses. El paciente se sigue I vez al mes mientras dure el tratamiento. 2. Esquema alternativo. Se usa la isoniacida a las mismas dosis que en el esquema anterior más rifampicina.

Tuberculosis (9) Rifampicina en adultos de 50 kg o más: 600 mg/día. Adultos de menos de 50 kg: 450 mg/día Niños: 10 mg/kg sin pasar de 300 mg Este esquema se administra de lunes a sábados por 3 meses.

Tuberculosis (10) Tuberculosis multirresistente (TB –MR). Es aquella que no responde como mínimo a la isoniacida ni a la rifampicina. Causas de TB-MR: Prescripción inapropiada por el médico. Baja calidad de los medicamentos usados en el tratamiento de la TB. Interrupciones del tratamiento.

Tuberculosis (11) 4. Inexistencias de programas nacionales de control de la TB. 5. Falta de directrices estandarizadas. 6. Supervisión ineficaz por parte de los profesionales sanitarios. Cómo se trata? Se combina un medicamento de primera línea a los que la cepa aún es sensible, más un inyectable más 1 medicamento de segunda línea ( quinolona, linezolid, capreomicina, PAS).

Clasificación de los fármacos antituberculosos (OMS) a) Grupo I. Antituberculosos orales de primera línea. Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol

Clasificación (2) b) Grupo II Antituberculosos inyectables. Estreptomicina. Amikacina. Kanamicina. Capreomicina.

Clasificación (3) c) Grupo III. Fluorquinolonas. Levofloxacina. Moxifloxacina Gatifloxacina.

Clasificación (4) d) Grupo IV. Antituberculosos orales de segunda línea. Protionamida. Etionamida. Cicloserina. Äcido paraminosalicilíco (PAS)

Clasificación (5) e) Grupo V. Otros fármacos potencialmente útiles de eficacia no demostrada. Clofamicina. Linezolid. Claritromicina. Tiazetazona. Amoxiclina más ácido clavulánico.

Tratamiento según la OMS Tratamiento de TB no tratada previamente en pacientes con cepas sensibles se recomienda un tratamiento de 2 fases. Primera fase o inicial. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol por 2 meses. Segunda fase o de consolidación. Isoniazida y rifampicina por 4 meses ó 7 meses.

Isoniazida (1) Droga sintética derivada del ácido isonicotínico descubierta tras la observación de que la nicotinamida poseía actividad tuberculostática en 1952. Es la de mayor actividad bactericida y actúa frente a los bacilos extra e intracelulares en rápida división. Actúa frente a granulomas caseificantes y cavernas TB. Constituye la piedra angular del tratamiento de la TB.

Mecanismo de acción Es desconocido pero se invocan algunas teorías como son: Inhibición de la síntesis del ácido micólico constituyente de la pared celular de las micobacterias. Activación del sistema catalasa peroxidasa y la generación de especies reactivas del oxígeno.

Farmacocinética Tiene buena absorción por vía oral, los alimentos y los antiácidos que contienen aluminio disminuyen su absorción. Se difunde por todos los lípidos y células corporales alcanzando el líquido pleural, ascitico y LCR. Se metaboliza en el hígado por acetilación e hidrólisis . Existen acetiladores rápidos y lentos.

Farmacocinética (2) Alcanza niveles plasmáticos pico entre 1- 2 horas después de su administración manteniendo niveles efectivos hasta por 24 horas. Se excreta por la orina en un 95% también por la saliva, esputo, leche materna , semen y heces. En la insuficiencia renal su vida media es de 17 horas. El ph del medio no altera su acción farmacoterapeútica.

Mecanismo de resistencia La resistencia a ella está relacionada con mutaciones en el gen Kat G codificante de la enzima catalasa.

Actividad antimicrobiana Tiene actividad frente al micobacterium TB y bovis. Sobre micobacterias atipícas actúa sobre el micobacterium kansaii. Usos terapeúticos. Tratamiento profiláctico y curativo de la TB.

Reacciones secundarias (1) 1. Neurológicas: Neuropatía periférica , es la más frecuente para prevenirla debe administrarse conjuntamente con la isoniazida 10 mg de piridoxina. Convulsiones. Neuritis óptica.

Reacciones secundarias (2) Atrofia. Contracciones musculares. Mareos. Parestesias. Estupor. Anormalidades psíquicas. Pérdida transitoria de la memoria. Pérdida del autocontrol.

Reacciones secundarias (3) Si aún con la administración de piridoxina aparecen manifestaciones neurológicas entonces hay que aumentar la dosis de piridoxina sin suspender la isoniazida. 2. Hepatitis. 3. Manifestaciones cutáneas: ( raras) Erupción cutánea eritematosa pruriginosa macular o papular.

Reacciones secundarias (4) 4. Otras: Agranulocitosis. Anemia. Trombocitopenia. Eosinofilia. 5. Debe usarse con cuidado en el embarazo y la lactancia.

Dosis y presentación Dosis diaria: Adultos 300 mg ó 5 mg/kg/día Niños: 10mg/kg/día sin pasar de 300 mg al día Viene en tabletas de 50, 100 y 300 mg. jarabe 10mg/dl

Interacciones medicamentosas Inhibe el metabolismo hepático del diazepam, difenilhidantoína, fenitoína, carbamazepina, ácido valproico aumentando sus efectos y esto disminuye la biodisponibilidad de la isoniacida, El hidróxido de aluminio también disminuye su biodisponibilidad. Los corticosteroides aumentan el metabolismo de la isoniazida.

Interacciones medicamentosas (2) Potencia los efectos de la rifampicina y el efecto anticoagulante de la warfarina. Cuando se usa conjuntamente con paracetamol potencia el efecto hepatotóxico. Puede interferir con la determinación de glucosa en orina. Puede ocasionar una reacción violenta frente al disulfiram un fármaco usado habitualmente en los alcohólicos.

Contraindicaciones y precauciones Hipersensibilidad al fármaco. Madres lactantes. Insuficiencia hepática. Alcohólicos. No se debe conducir vehículos en las 2 primeras semanas de tratamiento porque produce mareos y diplopía. No ingerir bebidas alcohólicas ni alimentos ricos en tiramina durante el tratamiento.

Rifampicina Antibiótico macrociclíco complejo producido por el stretomyces mediterranei, descubierto en forma casi accidental en 1945. Posee actividad bactericida para microroganismos en rápida división pero también para los que se encuentran en fases de división intermedia o lenta por lo que tiene capacidad esterilizadora. Actúa sobre bacterias extra e intracelulares.

Mecanismo de acción. Inhibe la RNA polimerasa dependiente de ADN de la micobacteria específicamente la fracción beta de la enzima bloqueando así la síntesis del RNA inhibiendo la expresión de genes y causando posteriormente muerte celular.

Farmacocinética Tiene buena absorción por vía oral que es disminuída por los alimentos. Su concentración máxima en el plasma se alcanza entre 2-4 horas después de administrada. Se une a las proteínas en un 90%. Penetra en todos los tejidos y líquidos del organismo, dándole un color naranja a la orina, heces , lágrimas entre otras.

Farmacocinética (2) No atraviesa la BHE en pacientes normales. Es metabolizada en el hígado por desacetilación, el derivado desacetilado conserva casi toda la actividad antibacteriana. Su vida media oscila entre 2 a 3 horas y aumenta en casos de disfunción hepática.

Farmacocinética (3) Se excreta por vía renal en un 30% y por las heces en un 60 – 65%. Atraviesa la placenta y el LCR. Tiene circulación enterohepática. Es extraíble por diálisis peritoneal o hemodiálisis. Potente inductor enzimático del complejo P450.

Mecanismo de resistencia Disminución de la permeabilidad al fármaco. Cambios en la estructura de la enzima RNA polimerasa DNA dependiente. Esto ocurre por mutaciones en el gen rpoB, el cual codifica la subunidad beta de la RNA polimerasa y las alteraciones en esta subunidad impiden que la rifampicina interactúe adecuadamente con la RNA polimerasa e inhiba la transcripción.

Actividad antimicrobiana Su actividad antimicrobiana principal es frente al M. TB debiendo administrase conjuntamente con la isoniazida por la rapidez con que crea resistencia. Además actúa frente a bacterias gram negativas como el hemophilus influenzae, e. coli, klebsiela, proteus, pseudomona. Actúa frente a bacterias gram positivas como el S. aureus también frente a la neisseria meningitidis,M. leprae y micobacterias atipícas como el M. kansaii.

Reacciones secundarias a) Gastrointestinales: Molestias epigástricas, naúseas , vómitos, diarreas, cólicos abdominales. b) Cutáneas ( raras). Eritema, prurito, erupción, conjuntivitis e hipersensibilidad generalizada. c) Hepáticas. Aumento de las transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina.

Reacciones secundarias (2) Produce íctero transitorio sin daño hepático que desaparece al suspender el fármaco. También produce hepatitis tóxica fundamentalmente en pacientes con hepatitis previa, alcohólicos, desnutridos y ancianos. d) Hematológicas. Púrpura trombocitopénica, leucopenia transitoria y anemia.

Reacciones secundarias (3) e) Otras. Cuadro gripal con fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias y artralgias. Aparece cuando la rifampicina se administra de forma intermitente, los síntomas se inician 1- 2 horas después de la administración de cada dosis y duran como máximo 8 horas. Insuficiencia renal aguda, necrosis tubular, glomerulonefritis y nefritis insterticial.

Interacciones medicamentosas Acelera el metabolismo de los anticonceptivos orales, digoxina, hipoglicemiantes orales, warfarina, esteroides, propanolol, metaprolol, anticonvulsivantes, bloqueadores de los canales del calcio, bloqueadores beta adrenérgicos, cloranfenicol, doxiciclina.

Usos terapeúticos Tratamiento de la TB. Profilaxis de la meningitis por N. meningitidis. Fármaco de elección en el tratamiento de la lepra junto con dapsone y clofazimina. Tratamiento de infecciones por gérmenes sensibles incluyendo infecciones vías biliares Endocarditis por estafilococos y hemophilus influenzae. Puede usarse en el embarazo.

Dosis y presentación Dosis diaria. 10 mg/kg/día. Dosis máxima: 600 mg En insuficiencia hepática hay que disminuir la dosis. Viene en cápsulas de 300 mg y jarabe de 100 mg en 5 cc.

Contraindicaciones y precauciones Alergia al fármaco. Mantener control estricto en alcohólicos y pacientes con insuficiencia hepática.

Pirazinamida Análogo sintético de la nicotinamida derivado del ácido pirazinoico. Es un antibiótico bactericida. Actúa sobre los microrganismos en división lenta y en medio ácido, actuando por lo tanto sobre los bacilos residentes en los macrófagos.

Mecanismo de acción Es desconocido. Se cree que en él está involucrada la enzima pirazinamidasa. Las cepas de micobacterias sensibles a este fármaco sintetizan esta enzima que es la que transforma la pirazinamida en su metabolito activo el ácido pirazinoico.

Farmacocinética Buena absorción por vía oral. Se distribuye a todo el cuerpo., encontrándose concentraciones apreciables en el LCR. Se une a proteínas plasmáticas. Se metaboliza en el hígado donde es hidrolizada a ácido pirazinoico que es su forma activa. Se excreta por vía renal en un 70%. Tiene una vida media de 10 – 16 horas que aumenta en pacientes con insuficiencia renal.

Mecanismo de resistencia Disminución de la pirazinamidasa lo que ocasiona la pérdida de la capacidad de activar el antibiótico.

Reacciones secundarias Hepatitis ( más frecuente). Artralgias que afecta grandes y pequeñas articulaciones. Hiperuricemia.

Interacciones medicamentosas Interacciona con el probenecid, alopurinol y antidiabéticos.

Dosis y presentación Dosis diaria: 15 – 30 mg/kg/día en adultos y niños. Dosis máxima: 1500mg. Viene en tabletas de 500 mg

Contraindicaciones y precauciones Alergia al fármaco. Estrecho control en pacientes con insuficiencia renal y gota. Análisis de la función hepática cuando se asocia a rifampicina e isoniacida.

Etambutol Droga antituberculosa sintética y bacteriostática específica de la mayoría de las cepas de M.TB y M. kansasii. Compuesto hidrosoluble y termoestable. Se sintetizó por primera vez en 1961 es un derivado de la etilenidiamina. Suprime los bacilos resistentes a la isoniacida.

Mecanismo de acción Inhibe la síntesis de componentes de la pared de la membrana al inhibir la enzima arabinosil transferasa inhibiendo la incorporación del ácido micólico a la pared celular de la micobacteria.

Farmacocinética (1) Buena absorción por vía oral. Buena distribución en tejidos y líquidos orgánicos, penetrando pobremente en meninges. Se une a proteínas plasmáticas en un 40%. Es parcialmente inactivado en el hígado por oxidación.

Farmacocinética (2) Se elimina por el riñón en un 80% sin cambios y 20% como metabolito inactivo, una pequeña cantidad se excreta por las heces. Atraviesa la BHE si las meninges están inflamadas. Tiene una vida media de 2 a 4 horas.

Mecanismo de resistencia Se debe a mutaciones en el gen emb que incluye genes codificantes para arabinosiltransferasas, enzimas que participan en la síntesis de componentes únicos de la pared celular de las micobacterias.

Reacciones secundarias Neuritis óptica ( más frecuente) produce disminución de la agudeza visual y pérdida de la capacidad de distinguir los colores rojo y verde. Erupción cutánea. Fiebre. Prurito. Artralgias. Hiperuricemia.

Reacciones secundarias(2) Dolor abdominal. Cefalea. Mareos. Todas estas son poco frecuentes.

Usos terapeúticos Tratamiento de la TB y otras infecciones por micobacterias asociado a otros fármacos antituberculosos preferentemente isoniacida.

Dosis y presentación Dosis diaria. 15- 25 mg/kg/día. Dosis máxima. 2 gramos Viene en tabletas de 400 mg.

Contraindicaciones y precauciones Alergia al fármaco. Niños menores de 5 años por la neuritis óptica que produce. Pacientes con neuritis óptica. Hay que disminuir la dosis y vigilar los niveles hemáticos en pacientes con insuficiencia renal. Precaución en los pacientes con gota.

Interacciones medicamentosas Interacciona con los antiácidos que contienen hidróxido de aluminio.

Otros agentes antituberculosos Son más tóxicos. Tienen mayor costo. Tienen menor acción frente al micobacterium TB que los fármacos de primera línea excepto las quinolonas. Aparecen resistencia con facilidad.

Capreomicina Antibiótico bacteriostático polipeptídico aislado del streptomyces capreolus.

Mecanismo de acción Se fija a la interfaz del ribosoma afectando las porciones 23S rRNA helix 69 y 16S rRNA helix 44. Al fijarse al h44 humano se solapan con los puntos de unión de los aminoglucósidos compartiendo con ellos la pérdida irreversible del oido.

Farmacocinética No se absorbe en cantidad significativa por el TGI por lo que debe administrarse por vía parenteral. Alcanza concentraciones séricas máximas 1 a 2 horas después de su administración. Se metaboliza en el hígado. Se elimina por el riñón en un 52%.

Usos terapeúticos Tratamiento de la TB cuando los fármacos de primera línea han sido ineficaces por su toxicidad o por la presencia de bacilos tuberculosos resistentes a ellos. Debe usarse siempre en combinación con otros tuberculostáticos. Ella tiene actividad frente al Micobacterium TB y bovis.

Dosis Dosis en adultos. 1 gramo en 100 cc de cloruro de sodio al 0,9% a pasar en una hora EV. 1 gramo IM profundo. No debe usarse en niños. Viene en viales de 1 gramo.

Reacciones secundarias Ototoxicidad. Nefrotoxicidad. Cataratas. Bloqueo neuromuscular. Alteraciones de las pruebas de función hepática cuando se usa asociado a otros tuberculostáticos que dañan el hígado. .

Reacciones secundarias (2) Leucopenia Leucocitosis. Eosinofilia Reacciones de hipersensibilidad como erupciones maculopapulosas, urticaria y fiebre. Dolor e induración en el sitio de la inyección. Disminución del calcio, magnesio y potasio.

Contraindicaciones y precauciones Está contraindicado en : Pacientes alérgicos al fármaco. Pacientes con lesión auditiva o insuficiencia renal previa. Antes de iniciar el tratamiento deben realizarse mediciones audiométricas y evaluación de la función vestibular y después realizarlas mensualmente mientras dure el tratamiento.

Contraindicaciones y precauciones (2) Realizar pruebas de función renal antes de iniciar el tratamiento y después semanalmente. Determinar los niveles de potasio, calcio y magnesio durante el tratamiento.

Interacciones medicamentosas No debe usarse o hacerlo con mucha precaución con aminoglucósidos, polimixina, sulfato de colistina, vancomicina,porque son drogas ototóxicas y nefrotóxicas. No se recomienda su uso en el embarazo.

Protionamida Tanto la protionamida como la etionamida son derivados del ácido tioisonicotínico. Es un antibiótico bacteriostático.

Farmacocinética Buena absorción por el tractus gastrointestinal. Buena distribución a todos los tejidos. Vida media e 2 – 4 horas. Se elimina por el riñón.

Usos Tratamiento de segunda línea de la TB cuando la isoniacida, rifampicina y estreptomicina están contraindicadas por toxicidad o resistencia. Debe usarse en combinación con otros tuberculostáticos. Tratamiento de la lepra multibacilar en combinación con dapsone y rifampicina.

Dosis Niños < 4 años; 25mg/kg/día. Niños 5-8 años; 20mg/kg/día. Debe administrarse con comida por vía oral en 2 dosis.

Reacciones secundarias Hepatotoxicidad. Síntomas gastrointestinales; naúseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, anorexia. Sabor metálico. Depresión. Ansiedad. Psicosis. Cefalea. Convulsiones.

Reacciones secundarias (2) Hipotensión ortostática. Astenia. Neuropatía óptica y periférica. Síndrome similar a la pelagra. Hipoglicemia. Hipotiroidismo. Reacciones alérgicas. Dermatitis. Alopecía.

Contraindicaciones y precauciones Está contraindicada en: Alérgicos al fármaco. Disfunción hepática. Hepatitis aguda. Embarazo . Deben realizarse pruebas de función hepática y glucemia antes de iniciar tratamiento y repetirlas mensualmente mientras dure el tratamiento.

Contraindicaciones y precauciones Debe usarse con precaución en pacientes con psicosis, epilépticos, hemoptisis, gastritis , úlcera gástrica y alcohólicos. En pacientes con diabetes mellitus puede provocar hipoglucemia. Deben realizarse exploraciones oftalmólogicas antes y durante el tratamiento. No debe usarse en < 12 años excepto en casos con diseminación sistémica u otra complicación grave en pacientes con infección TB con resistencia documentada.

Interacciones medicamentosas Aumenta su hepatotoxicidad cuando se administra con rifampicina y tiacetazona. Aumenta sus niveles cuando se administra con isoniacida por lo que debe disminuirse la dosis a < 10mg/kg/día.

Etionamida Antibiótico bacteriostático y bactericida. Es un análogo estructural de la isoniacida. Al igual que la protionamida es un derivado del ácido tioisonicotínico.

Mecanismo de acción No se conoce bien se cree que interfiere con la síntesis de proteínas de microorganismos sensibles.

Farmacocinética (1) Buena absorción por el tractus gastrointestinal. Alcanza la concentración plasmática en sangre a las 2 horas. Se une a proteínas en un 30%. Buena distribución por todo el organismo. Sus concentraciones plasmáticas y tisulares son prácticamente idénticas.

Farmacocinética (2) Alcanza concentraciones significativas en LCR. Cruza la BHE. Inhibe la acetilación hepática de la isoniacida. Se elimina por vía renal.

Contraindicaciones Hipersensibilidad al fármaco. Insuficiencia hepática. Tiene las mismas precauciones que la proteinamida e iguales reacciones secundarias.

Interacciones medicamentosas Aumenta los niveles plasmáticos de isoniacida. Puede producir convulsiones cuando se administra con cicloserina. Aumenta la toxicidad hepática cuando se administra con pirazinamida. Puede ocasionar reacciones psicóticas en alcohólicos.

Usos terapeúticos y dosis Tiene los mismos usos que la proteinamida. Dosis 15 a 20 mg-kg-día dividido en 2 ó 3 dosis o administrada como dosis única. Se recomienda ingerirla con la comida.

Ácido paraminosalicílico (PAS) Es un antibiótico bacteriostático extracelular. Es un análogo del PABA. Su mecanismo de acción es desconocido pero se cree que inhibe competitivamente la síntesis de folato ( dihidropteroato sintetasa).

Farmacocinética Tiene buena absorción por vía oral( más de un 90%). Su concentración máxima se alcanza entre 3- 4 horas después de su administración. Buena distribución en tejidos y fluídos como líquido pleural, peritoneal y sinovial. Se une a proteínas 50- 73%. Se metaboliza en el hígado.

Farmacocinética (2) Se excreta por vía renal en un 77%, por lo que hay que ajustar dosis en casos de insuficiencia renal. Se distribuye en la leche materna.

Reacciones secundarias Síntomas gastrointestinales ( naúseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal). Alteraciones hematológicas ( leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, anemia por déficit de folatos). Reacciones alérgicas. Hepatitis. Ictero. Encefalopatía.

Reacciones secundarias (2) Bocio con o sin mixedema. Nefritis insterticial. Síndrome semejante al lupus eritematoso sistémico. Síndrome de mala absorción.

Reacciones secundarias (3) Raras( reacciones de hipersensibilidad, pancreatitis aguda, úlcera péptica, hemorragia digestiva, acidosis, albuminuria, cristaluria, hipocalcemia, anemia hemolítica en pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa).

Interacciones medicamentosas Disminuye la concentración plasmática de digoxina. Disminuye la absorción de vitamina B12 . Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales. Altera la absorción gastrointestinal de la rifampicina. Disminuye el grado de acetilación de la isoniacida.

Interacciones medicamentosas (2) La difenhidramina afecta su absorción. El probenecid aumenta la concentración plasmática del PAS. Cuando se administra conjuntamente con cloruro de amonio aumenta el riesgo de cristaluria.

Contraindicaciones Pacientes con hipersensibilidad a los salicilatos. Insuficiencia renal moderada y grave. Insuficiencia hepática. No usar en embarazadas a menos que sea estrictamente necesario y no exista otra alternativa de tratamiento. No usar en mujeres que estén lactando.

Usos terapeúticos y dosis Se usa en el tratamiento de la TB asociada a otros tuberculostáticos como isoniacida o estreptomicina. Dosis 150mg/kg/día divididas en 3 ó 4 dosis como dosis máxima 12 gramos.

Cicloserina Antibiótico bactericida de amplio espectro que es activo frente cepas resistentes a isoniacida. Es activo frente a micobacterium avium, bovis, kansaii, marinum, smegmatis, TB, ulcerans, estafilococo aureus meticilin sensible, enterobacter y E.coli.

Mecanismo de acción Es un análogo estructural del aminoácido L alanina que es un componente esencial de la pared celular bacteriana y el cual interviene en la síntesis de los peptidoglicanos que son los que le confieren rigidez y estabilidad a la pared bacteriana. Ella inhibe las enzimas alanina sintetasa y racemasa lo que ocasiona que se forme una pared deficiente que conduce a la lisis de la bacteria.

Farmacocinética Buena absorción por el tractus gastrointestinal. Los niveles plasmáticos máximos se alcanzan 3- 4 horas después de su administración. No se une a proteínas del plasma. Tiene una distribución amplia en pulmones, líquido ascitíco, fluídos pleural y sinovial, bilis, esputo, tejido linfático.

Farmacocinética (2) Su concentración en LCR es 50 -80% de su concentración plasmática sin inflamación de las meninges con inflamación de las meninges ambas concentraciones son iguales. Cruza la barrera placentaria. Se distribuye en líquido amniótico y en la leche materna.

Farmacocinética (3) Tiene una vida media de 10 horas. Se elimina por vía renal en un 60%, por lo que hay que ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal. Se metaboliza en el hígado.

Usos y dosis Tratamiento de segunda línea de la TB pulmonar y extrapulmonar cuando han fracasado otros tratamientos. Tratamiento de la infección por micobacterium avium. Infecciones del tractus urinario. Dosis 15 – 20 mg/kg/día divididas en 3 ó 4 dosis sin pasar de 1 gramo como dosis máxima.

Contraindicaciones Alcohólicos y epilépticos porque aumenta el riesgo de convulsiones. Depresión, ansiedad grave o psicosis porque empeora estos cuadros. No administrar en mujeres que estén lactando. Usar en el embarazo cuando sea estrictamente necesario.

Reacciones secundarias SNC Ansiedad, confusión, depresión, pérdida de la memoria, mareos, somnolencia, disrtria, cefalea, letargia, parestesias, paresias, convulsiones, temblores y vértigos. b) Otras Psicosis, cambios de la personalidad, irritabilidad y agresividad.

Interacciones medicamentosas Conjuntamente con la isoniacida aumenta el riesgo de mareos y somnolencia. Conjuntamente con etionamida y en pacientes alcohólicos puede producir convulsiones. Aumenta el aclaramiento de vitamina B6. Interfiere con el desarrollo de una respuesta inmune adecuada después de la vacunación con BCG.

Nuevas rifampicinas Dentro de las nuevas rifampicinas tenemos: Rifabutina. Rifapentina Rifazalid .

Rifabutina Es un antibiótico bactericida. Ella tiene mayor concentración inhibitoria mínima que la rifampicina. Se usa en pacientes VIH positivos que necesitan tratamiento con inhibidores de proteasas porque tiene menor acción de inducción enzimática a nivel hepático. También es útil en el tratamiento de micobacterias ambientales de crecimiento lento. Su mecanismo de acción es el mismo de la rifampicina.

Farmacocinética Sus concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan 2-4 horas después de su administración. Se une a las proteínas en un 85%. Se metaboliza en el hígado. Se excreta por vía renal en un 53%, biliar 5% y heces 30%. Vida media de eliminación 45 horas.

Farmacocinética (2) Tiene una vida media de 14 – 18 horas por lo que constituye una de las rifampicinas de acción más prolongada lo que permite su administración 1 vez a la semana. Tiene mayor capacidad de penetración en los macrófagos.

Usos y dosis Infecciones por micobacterium TB y complejo micobacterium avium resistentes a otros tratamientos. Profilaxis de infección por micobacterium avium en pacientes con SIDA. Dosis 300-450mg/día ó 5mg/kg/día

Reacciones secundarias Artralgias Naúseas. Vómitos. Diarreas. Dolor abdominal. Aumento de las enzimas hepáticas. Erupción cutánea. Uveitis cuando se asocia a claritromicina o fluconazol.

Reacciones secundarias (2) Leucopenia. Neutropenia. Trombocitopenia. Fiebre . Coloración naranja de sudor, orina, etc igual que la rifampicina.

Interacciones medicamentosas Disminuye el nivel plasmático de dapsona, metadona, anticoagulantes, corticosteroides, ciclosporina, glucósidos cardiótonicos, quinidina, sulfonilurea y otrs hipoglicemiantes, analgésicos, anticonceptivos orales. Disminuye la acción de ketoconazol, diazepam, verapamilo, beta bloqueadores, clofibrato, cloranfenicol, anticonvulsivamtes.

Interacciones medicamentosas Aumenta los niveles plasmáticos de indinavir, nelfinavir, fluconazol, claritromicina. Su absorción disminuye con el uso de PAS y antiácidos.

Contraindicaciones Embarazo. Lactancia. Ninos. Hipersensibilidad al fármaco. Asociada a ritonavir o saquinavir.

Rifapentina Otra nueva rifampicina que se usa en algunos tratamientos administrada 1 vez por semana. Su mecanismo de acción es el mismo de la rifampicina. No se usa en niños ni en pacientes infectados por VIH o aquejados de TB extrapulmonar. Presenta resistencia cruzada con la rifampicina y rifabutina.

Farmacocinética Absorción variable después de su administración por via oral. Los alimentos disminuyen su absorción. Se excreta por la bilis y se elimina por las heces, por orina se elimina un 33%. Tiene una vida media más prolongada. Mayor capacidad de penetración en los macrófagos.

Usos y dosis Tratamiento de la TB activa y latente. Dosis 10mg/kg 1 vez a la semana..

Reacciones secundarias Mareos. Desmayos. Aumento de la sudoración. Naúseas, vómitos, diarreas, epigastralgia. Sarpullido, urticaria, prurito. Tos con sibilancia. Disnea. Dolor en el pecho.

Reacciones secundarias (2) Ojos rojos, prurito ocular. Ampollas. Fiebre. Inflamación ojos, rostro, lengua, garganta, brazos, piernas. Arritmias cardíacas. Anorexia. Orinas oscuras. Ictero.

Rifazalid Tiene superior actividad antimicrobiana. Vida media más larga. Alcanza altos niveles intracelulares.