PREVENCION DE INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO

DEFINICIÓN Presencia de pus en el sitio de incisión quirúrgica incluido el sitio de drenaje por contrabertura, con o sin confirmación microbiológica hasta los 30 de la intervención O tiene diagnóstico de infección de herida operatoria registrado en la historia clínica. Hasta 1 año en caso de prótesis.

CLASIFICACIÓN DE LAS ISO Infección superficial: Piel y tejido subcutáneo Infección profunda: Tejido blando profundo fascia y músculo. Infección órgano espacio.

CLASIFICACIÓN DE HERIDA OPERATORIA LIMPIA LIMPIA - CONTAMINADA CONTAMINADA SUCIA

HERIDA OPERATORIA LIMPIA Se describe como limpia a las intervenciones quirúrgicas electivas con cierre primario sin drenaje, no traumáticas, no infectadas, sin signos inflamatorios, sin quiebre de técnica aséptica. Sin penetración al tracto digestivo, genitourinario ni orofaríngeo

HERIDA OPERATORIA LIMPIA CONTAMINADA Son aquellas intervenciones quirúrgicas donde se abre el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario en condiciones controladas. No hay contaminación inusual. Se incluyen las intervenciones de la vagina, orofaringe, apéndice y aquellas en que hay penetración en el tracto urinario en ausencia de orina infectada o a la vía biliar, en ausencia de bilis infectada

HERIDA OPERATORIA LIMPIA CONTAMINADA Algunas heridas limpias pueden pasar a la clasificación de Limpia - Contaminada cuando pudo haber pequeños quiebres de la técnica aséptica o haberse dejado algún tipo de drenaje

HERIDA OPERATORIA CONTAMINADA Se dice de las heridas traumáticas recientes, abierta o de aquellas intervenciones en las cuales hubo gran cantidad de derrame gastrointestinal; se han abierto los tractos genitourinario o biliar en presencia de orina o bilis infectada; ha existido un quiebre importante de la técnica aséptica o son intervenciones con inflamación aguda no purulenta

HERIDA OPERATORIA SUCIA Son aquellas heridas traumáticas que contienen tejido desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación fecal o lesiones producidas por una fuente sucia. Se incluyen heridas traumáticas antiguas que no han sido tratadas y aquellas en que se encuentra víscera perforada o hay presencia de inflamación aguda con presencia de pus durante la intervención.

TIPO HERIDA/INFECCIÓN Limpia 1- 5% Limpia contaminada 8-11% Contaminada 15-17% Sucia > 27 % Hda limpia :cirugia electiva, no traumàtica,sin infeccion ni signos inflamatorios con conservacion de tx aseptica,noidades ej: cirugia de cadera,hernia,varices.NO hay apertura de organos o cav Limpia contaminada: Intervenciones quirúrgicas del tracto respiratoriio, digestivo o génitourinario Contaminada: Heridas traumáticas , abiertas derrame gastrointestinal; apertura de tracto genitourinario o biliar en presencia de orina o bilis infectada; quiebre importante de la técnica aséptica o son intervenciones con inflamación aguda no purulenta

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ISO Incidencia: 1.8 - < 1% El agente puede ser microbiota exógena o endógena Costo Económico y Social

IMPACTO DE LAS ISO 25% de las Infecciones en Chile Aumento de días de hospitalización : 13 a 50 días

FACTORES DE RIESGO DE LAS ISO Factores de riesgo del paciente Factores de riesgo del ambiente Factores de riesgo de la atención hospitalaria

FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE Microorganismos residentes Diabetes descompensada pre cirugía (Glicemia > 180 mg/dl) Obesidad mórbida. Focos infecciosos Edad. Patologías concomitantes. Hábito de fumar. EN DISCUSIÓN Hipoalbuminemia Desnutrición Pérdida de peso reciente Terapia inmunosupresora

AGENTE TIPO DE AGENTE VIRULENCIA CONCENTRACIÓN INÓCULO

VÍA DE INGRESO DE MICROORGANISMOS(MO) Inoculación directa Contaminación transmitida por aire Diseminación hematógena y linfática

COLONIZACIÓN La colonización de la piel y mucosas precede a una infección

FACTORES DE RIESGO DEL AMBIENTE Aire en Pabellones. Nº de personas en el quirófano. Condiciones y manejo de instrumental y ropa quirúrgica. Presencia de polvo y partículas. Temperatura Ausencia o quiebres de normas de circulación Mala filtración del aire de pabellón Construcciones o reparaciones no supervisadas Antisépticos y desinfectantes contaminados Material no estéril

ORIGEN DE LA CONTAMINACIÓN BACTERIANA EN ISO 1. Durante la intervención quirúrgica Micoorganismos (MO) residentes :propios del paciente, colonización hospitalaria, focos infección del paciente Microorganismos exógenos: manos del personal, ambiente, aire, instrumental, campo quirúrgico 2. Post operatorio Presencia de drenajes ,catéteres Tejidos desvitalizados

FACTORES DE RIESGO DE LA ATENCIÓN Estadía pre-operatoria prolongada. Preparación inadecuada de piel. Tipo de Cirugía y tiempo de duración. Técnica quirúrgica. Experticia del Cirujano. Transfusiones

FACTORES DE RIESGO INTRAOPERATORIO Técnica quirúrgica traumática Tiempo operatorio prolongado Poli invasión de cavidades Material extraño

FACTORES DE RIESGO DEL AMBIENTE Mantención de reservorios húmedos Desaseo de superficies Aseo terminal inadecuado Mal manejo de desechos

FACTORES DE RIESGO POST CIRUGÍA Manipulación de la herida Manejo inadecuado de vías venosas Manejo inadecuado de sondas Manejo inadecuado de drenajes Post operatorio en UPC Poli invasión de procedimientos

Medidas de Prevención de ISO

Recomendaciones basadas en la evidencia Científica Tratar infecciones a distancia previo a cirugías electivas. No rasurar vellos, sólo hacerlo en caso indispensable lo más cercano a la intervención y con máquina eléctrica. Profilaxis antimicrobiana. Técnica aséptica rigurosa.

Recomendaciones basadas en la evidencia Lavado quirúrgico de manos. Técnica aséptica. No usar de rutina antibioprofilaxis con Vancomicina. Recambio de aire en pabellones ( 15/h ). Aire filtrado, presión +. Ropa quirúrgica indemne. Controlar la glicemia a pacientes diabéticos. No usar sangre o hemo componentes <4U.

Recomendaciones basadas en la evidencia Científica Lavar al paciente la noche anterior a la cirugía con jabón antiséptico. Lavado minucioso alrededor del sitio de incisión para remover la grasa de la piel antes de aplicar el antiséptico. Uso de un antiséptico apropiado en la preparación de la piel.

Recomendaciones basadas en la evidencia Científica Control de circulación Aseo de superficies Reducir los tiempos quirúrgicos Control de personal con signos y/o síntomas de infección

Recomendaciones basadas en la evidencia Científica Aplicar el antiséptico haciendo círculos del centro a la periferia y en forma amplia por si debe extenderse la incisión. Permanencia preoperatoria lo más corta posible.

TEMAS NO RESUELTOS Suspender o discontinuar el uso de corticoides sistémicos antes de la operación electiva. Suspender o discontinuar un soporte nutricional suplementario como medida para disminuir la IHO. Tratamiento con Mupirocina. Limitar las transfusiones.

MEDIDAS NO COMPROBADAS Uso de botas en pabellón Uso de cubiertas plásticas estériles adhesivas en el campo quirúrgico Concepto de pabellón séptico. Extensión en la indicación de la antibioprofilaxis Escobillado de manos Mascarillas en pasillos Uso de doble guante

MEDIDAS COMPROBADAMENTE INEFECTIVAS Flujo laminar en pabellón Separar cirugía “contaminada” y "no contaminada“ Cultivos rutinarios Uso de alfombras con desinfectantes Uso de apósitos más de 48 horas

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Manejo de áreas: Área restringida: Zona donde se encuentran los quirófanos, Zona de inducción anestésica. Zona de almacenamiento de material estéril. En estas áreas el personal que circula debe usar ropa exclusiva para pabellón, gorro que cubra completamente el cabello, y mascarilla que cubra nariz, boca y vello facial. Calzado preferentemente de uso exclusivo para pabellón. Si es necesario, puede cubrirse con botas plásticas.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Manejo de áreas: Áreas semi restringidas o de transferencia: Intermedias entre el área restringida y el área irrestricta. Aquí se realiza el ingreso y el traslado del paciente. Los vestuarios del personal y equipo médico tienen salida al área semirrestringida.   Área irrestricta: Zona de entrada a pabellón; se permite el uso de uniforme de circulación general o ropa de calle. Debe ser claramente identificada como zona de circulación limitada, para evitar el ingreso masivo de personas.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Manejo de circulación: Controlar el tránsito de personas y material dentro del recinto quirúrgico. El principio básico es que el desplazamiento de personal y materiales sea desde las áreas limpias a las estériles, y desde estas a las áreas contaminadas. El flujograma debe ser evaluado y modificado según las necesidades del servicio (por ejemplo, en caso de ampliaciones o reparaciones); este flujograma debe ser difundido y conocido por todo el personal.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Manejo de circulación: Dadas la mayor exposición del enfermo en el quirófano, el número de personas debe ser el mínimo necesario para la realización de la intervención. Si el hospital tiene condición docente, los alumnos deben cumplir las mismas obligaciones que el personal en su vestuario, y pueden asistir a la cirugía sin que se sobrepase un número crítico en pabellón. La asistencia de padres al parto debe cumplir también con las normas de vestuario y circulación de pabellón.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Manejo del aire: En Pabellones Quirúrgicos debe haber un sistema de inyección y extracción del aire, con filtros de alta eficiencia (HEPA), o filtros absolutos para material particulado (15 recambios/hora). Las tomas de aire desde el exterior deben estar distantes de las salidas de cualquier sistema de ventilación o de combustión.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Manejo del aire: Los sistemas mecánicos de ventilación, incluidos los filtros absolutos, humidificadores y acondicionadores térmicos, deben contar con un sistema de mantenimiento preventivo continuo. Los ductos de salida de aire deben ser limpiados periódicamente, debido a que acumulan polvo y contaminantes que se dispersan al hacer funcionar el equipo.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Manejo del aire: Debe haber un mecanismo de flujo de aire desde las áreas más limpias a las menos limpias, por medio de un sistema de presión positiva. En cualquier caso, debe cuidarse el batimiento del aire, especialmente en la apertura y cierre de puertas de los quirófanos.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Mantener las uñas cortas y limpias Equipo quirúrgico: Mantener las uñas cortas y limpias No debe usar uñas artificiales Antibioprofilaxis cuando está indicado, según norma específica, y con supervisión de cumplimiento Preparación pre operatoria de la piel con antiséptico jabonoso y tópico

PROFILAXIS QUIRÚRGICA El objetivo de la profilaxis quirúrgica es reducir la incidencia de complicaciones infecciosas post-operatorias El uso de antimicrobianos se justifica sólo cuando existe un riesgo significativo de infección, para evitar efectos adversos tales como toxicidad, sobreinfección, y selección de bacterias multirresistentes Dr. Marcos Sepúlveda 2006

PROFILAXIS QUIRÚRGICA Se ha comprobado que la profilaxis antibiótica es de mayor utilidad en heridas limpias contaminadas Se debe considerar profilaxis antibiótica en las heridas limpias cuando existe un factor de riesgo como es la utilización de un material protésico o cuando la infección implica riesgo vital para el paciente Toda cirugía en la que existen indicios de infección, debe tener un tratamiento antibiótico correcto previo

PROFILAXIS QUIRÚRGICA El antibiótico elegido debe ser aquel que cubra la mayor cantidad de especies de la flora bacteriana contaminante de la cirugía cuya infección se previene Debe ser poco tóxico No debe ser el que se use en el tratamiento de infecciones severas La vía de administración preferida es la endovenosa ya que permite obtener altos niveles plasmáticos y tisulares.

PROFILAXIS QUIRÚRGICA Se recomienda la administración preoperatoria intravenosa 1/2 o 1 hora antes de la cirugía, o en el momento de la inducción anestésica, con el fin de asegurar una adecuada concentración tisular del antimicrobiano en el momento de la incisión quirúrgica Esto es porque el período crítico para el desarrollo de la infección es muy corto; rápidamente se establecen las bacterias en los tejidos, por lo cual el uso de antimicrobianos después de iniciada la cirugía, tendría poca o nula eficacia clínica

BUENAS PRÁCTICAS Lavado quirúrgico de manos con antiséptico Equipo quirúrgico: Lavado quirúrgico de manos con antiséptico Uso de mascarilla de alta eficiencia para el equipo quirúrgico Uso de campos quirúrgicos y barreras Técnica aséptica estricta

LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS Escobillado: NO produce microescoriaciones remueve MO permanente Duración del lavado de manos quirúrgico 2 - 5’ son tan efectivos como 10’ Limpieza de uñas en el primer lavado (una x una) con un palillo ad/hoc Uso de jabón con antiséptico

USO DE GUANTES El uso de guante no reemplaza el lavado de manos El guante no protege de la punción o corte, sólo disminuye el contacto con sangre o fluidos El doble guante no disminuye los riesgos de punción Si el guante se rompe debe cambiarse Cambiar los guantes entre un paciente y otro Al retirarse los guantes, las manos deben lavarse

USO DE MASCARILLA Las mascarillas deben ser de un sólo uso Debe usarse cubriendo nariz y boca No debe tocarse, ni colgar al cuello Cirujano con barba debe utilizar gorro pasamontañas para cubrir todo el vello

VESTUARIO El uso de delantal estéril se limita solo a los procedimientos invasivos Los delantales deben estar indemnes La ropa de pabellón es de uso exclusivo en los recintos quirúrgicos

TÉCNICA QUIRÚRGICA Técnica quirúrgica apropiada Disminución del tiempo quirúrgico Uso de drenajes a circuito cerrado por contrabertura Supervisión periódica de equipos quirúrgicos

ASEO DE PABELLONES Toda cirugía se considera potencialmente contaminada, y luego de cada operación se deberán realizar procedimientos de limpieza y desinfección. Estos procedimientos deben asegurar una desinfección que garantice la ausencia de microorganismos en las superficies. Infecciones por virus: Hepatitis B, VIH. Contaminación con sangre, pus, deposiciones y otros fluidos corporales. Colecciones purulentas producidas por agentes anaeróbicos y otros microorganismos (por ej., S aureus).

ASEO CONCURRENTE Retiro de ropa Retiro de instrumental Eliminación corto punzante Limpieza de mesa, lámpara, máquina de anestesia, máquina de aspiración, superficies Aseo de pisos (y muros cuando es necesario) Retiro de basuras

MANEJO DE MATERIAL ESTÉRIL El objetivo es garantizar la esterilización del material, hasta su requerimiento y uso: Lavado de manos antes y después de manipular el material estéril Arsenalera debe usar guantes estériles en su manipulación El ayudante requiere sólo lavado de manos, pues toca solo la parte externa del material. El material que ha sido sometido a desinfección de alto nivel, debe ser manipulado también con técnica aséptica.

MANEJO DE MATERIAL ESTÉRIL Ordenar el material según la fecha de vencimiento   Revisión semanal de fechas de vigencia Los empaques deben encontrarse siempre indemnes Cada artículo debe llevar un control químico Las fechas de expiración deben ser nítidas y visibles Cada artículo debe tener, identificación del contenido

MANEJO DE MATERIAL ESTÉRIL En área exclusiva y restringida para ello A 20 cm del suelo y a 1 m del cielo de la habitación    Fácil limpieza y acceso, temperatura entre 18º y 20º C Separadas de las áreas con material limpio   Los implantes deben permanecer en vitrina cerrada

MANEJO DE CAMPO ESTÉRIL Consiste en vestir una superficie con textil estéril, para apoyar sobre este tejido el instrumental u otros elementos estériles, al efectuar un procedimiento invasivo. El propósito es aislar la zona a intervenir, asegurando la asepsia del procedimiento. El campo estéril debe asegurar la mantención de la asepsia y el manejo del material estéril durante todo el procedimiento invasivo. El instrumental debe mantenerse limpio y seco

MANEJO DE CAMPO ESTÉRIL El campo estéril debe apoyarse sobre una superficie lisa, seca, segura y cercana al operador La ropa o textil debe estar indemne En procedimientos invasivos debe ser de color Si el campo estéril se moja, y el procedimiento es muy largo, debe cambiarse.

MANEJO DE MATERIAL CONTAMINADO El objetivo es prevenir accidentes con objetos contaminados con sangre y otros fluidos corporales potencialmente infectados: Aquel usado en procedimientos invasivos o no invasivos Material quirúrgico con restos orgánicos Desechos orgánicos Textiles y ropa utilizadas en la atención del paciente Basuras Debe realizarse el conteo final del material utilizado durante la cirugía

SUPERVISIÓN Intubación oro traqueal Inserción de CVC y CVP Antibioprofilaxis Uso de mascarilla Preparación de piel pre operatoria Uso de ropa estéril Uso campos quirúrgicos Controles de virajes de esterilización