HDA EZEQUIEL BALDEON LLANCARI

SINTOMAS Los síntomas posibles incluyen vómitos de sangre (hematemesis) evacuación de heces de coloración negra alquitranada (melena) pérdida evidente de sangre por el recto (hematoquecia). síntomas de anemia

Los síntomas que indican una pérdida de sangre importante son un pulso acelerado, una presión arterial baja y una disminución de la cantidad de orina. El paciente puede tener las manos y los pies fríos y húmedos. La reducción del aporte de sangre al cerebro causada por la pérdida de ésta puede ocasionar confusión, desorientación, somnolencia e incluso shock.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL Es quella que se origina en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz y que obedece a múltiples causas, excepto a la presencia de várices esofágicas u otra expresión de hipertensión portal. Clínicamente se manifiesta en forma de hematemesis ya sea como sangre fresca o en pozo de café, de melena, de ambas, o con menor frecuencia, como hematoquecia. Constituye una urgencia médico-quirúrgica que puede asociarse a trastornos hemodinámicos y a shock hipovolémico.

ETIOLOGÍA Las dos causas más frecuentes son - Ulcera péptica - -Gastropatía por antinflamatorios no esteroideos (AINEs) Otras: -Esofagitis - Fístula aortoentérica -Úlcera por strés - Lesión de Dieulafoy - Trauma mucoso (cuerpo extraño) - Ectasias vaculares -Tumor ulcerado - Síndrome de Mallory- Weiss

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 1. Hemograma urgente 2. BIOQUIMICA(glicemia, creatinina, tranasminasas glutámico pirúvica (TGP) y oxalacética (TGO), fosfatasa alcalina (FAL) bilirrubinas, albúmina) 3. tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina con caolín (TP y TPT-caolín) 4. ELECTROLITOS: cloro, sodio y potasio (Cl, Na y K). 5. Pasar sonda nasogástrica: de valor pronóstico, evolutivo, terapéutico y como preparación previa a la endoscopia oral. No recomendamos el lavado gástrico como método para cohibir la hemorragia.

ALTO RIESGO (Forrest grado de IA, IB, IIA,IIB Realice una hemostasia endoscópica La epinefrina inyectable como tratamiento de la hemostasia definitiva, no se recomienda. Admitir al paciente a una cama monitorizada o UCI. Tratar inhibidor de la bomba de protones (80-mg de dosis de bolo más infusión continua de 8 mg por hora) durante 72 horas después de la endoscopia hemostasia, ningún papel para bloqueador H2, somatostatina o octreotida. Iniciar la ingesta oral de líquidos claros 6 horas después de la endoscopia en pacientes con hemodinámica stability. Transición a la bomba de protones orales inhibidores después de la finalización de la terapia intravenosa. Realizar pruebas para Helicobacter pylori, iniciar el tratamiento si el resultado es positivo. De alto riesgo -

DE BAJO RIESGO (Forrest IIC o de grado III) No realizar la hemostasia endoscópica. Considere la posibilidad de alta hospitalaria temprana después de la endoscopia Tratar con una exposición oral inhibidor de la bomba de protones. Iniciar la ingesta con una dieta regular de 6 horas después de la endoscopia en pacientes con hemodinámica stability. Realizar pruebas para detectar H. pylori Después de una endoscopia Si hay evidencia clínica de la recidiva hemorrágica úlceras, repetir la endoscopia con un intento de hemostasia endoscópica

Los datos experimentales han demostrado que el ácido gástrico perjudica la formación de coágulos, promueve la desagregación de plaquetas, y favorece fibrinolysis Por lo tanto, la inhibición de ácido gástrico y elevar el pH intragástrico a 6 o más y mantenerlo a ese nivel puede promover la estabilidad del coágulo, disminuyendo así la probabilidad de que resangrado

ENFOQUE DE LA TERAPIA ULCERAS Un enfoque multidisciplinario con la participación oportuna de un endoscopista entrenado la endoscopia temprana (realizada dentro de 24 horas después de la presentación) es la piedra angular del tratamiento para los pacientes con hemorragia aguda de tubo digestivo alto

Objetivos de la endoscopia temprana son para determinar la causa de la hemorragia, el pronóstico determinar administrar endoscópica la terapia

TERAPIA ENDOSCOPICA tratamientos endoscópicos contemporáneos incluyen la terapia de inyección (por ejemplo, solución salina, vasoconstrictores epinefrina en una proporción 1:10,000 de epinefrina a solución salina normal, agentes esclerosantes, adhesivos de tejidos, o una combinación de los mismos) el tratamiento térmico (con el uso de métodos de contacto, tales como la electrocoagulación multipolar y sonda de calor, o sin contacto métodos, tal como argón plasma) la terapia mecánica (principalmente los clips endoscópicos)

CIRUGIA El objetivo de la cirugía de emergencia ya no es para curar la enfermedad, sino más bien para detener la hemorragia cuando la terapia endoscópica no está disponible o ha fallado La cirugía sigue siendo un método eficaz y seguro para el tratamiento de pacientes seleccionados con hemorragia no controlada (es decir, aquellos en los que la estabilización hemodinámica no se puede lograr a través de la reposición de volumen intravascular con fluidos cristaloides o productos de sangre) o los pacientes RECURRENCIA o empeoramiento bleeding

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA. solo en casos graves en que no se ha podido localizar el origen por endoscopía alta o baja. Para que sea justificable es necesario una extravasación sanguínea mayor de 0.5 mL/min. Tiene valor terapéutico (embolización). Agentes como el Gelfoam, alcohol polivinílico, colas cianoacrílicos, se utilizan para embolizar lesiones sangrantes

RESANGRADO úlcera sangrante anterior, la presencia de shock en la presentación el sangrado activo durante la endoscopia las úlceras grandes (> 2 cm de diámetro) un coagulo de gran hemorragia subyacente (≥ 2 mm de diámetro) las úlceras situado en la curvatura menor del estómago o en la parte posterior o superior bulbo duodenal

OTRAS LESIONES Por lesiones mucosas agudas: tratamiento médico específico (inhibidores de bomba de protones (IBP), antagonista H2 o citoprotectores. A este tratamiento se debe añadir la terapéutica endoscópica, que en este caso solo es factible con la aplicación de coagulación con Argón Plasma dadas las posibilidades de aplicarse en zonas extensas de la mucosa, con poco grado de penetración y bajo riesgo de perforación. Mallory-Weiss: inyección de adrenalina y luego aplicación de hemoclips. Lesiones superficiales (angiodisplasias y ectasias vasculares): electro coagulación con Argón-Plasma. Vaso visible en el fondo de la ulcera: inyección previa de epinefrina 1: y luego hemoclips.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL Es aquella hemorragia digestiva alta que se debe a la ruptura de várices esofágicas y gástricas, o una de las dos (excepcionalmente duodenales) o por gastropatía portal, que se expresa como hematemesis y melena, una de ellas, generalmente de gran cuantía con riesgo potencial de muerte.

MEDIDAS DE SOPORTE el manejo de esta debe realizarse en una Unidad de Cuidados Intensivos con atención por parte de un grupo multidisciplinario La restitución de volumen debe realizarse cuidadosamente utilizando expansores plasmáticos. Concentrado de glóbulos rojos para mantener estabilidad hemodinámica y la Hb en 8g/dL Corrección de la coagulopatía, especialmente en pacientes con: Plaquetas < / mm 3 Prolongación del tiempo de tp tpt Para ello se utilizan la Vitamina K, el plasma fresco congelado para la restitución de factores de la coagulación y el concentrado de plaquetas.

La terapia con drogas vasoactivas (terlipresina, glipresina, somatostatina, vapreotide, octreótide) debería ser mantenida durante 2-5 días. Profilaxis de la encefalopatía hepática.

PRONÓSTICO Child-Pugh C Sangrado activo en la endoscopia Infección Falla renal Severidad del sangrado inicial Trombosis venosa portal o hepatocarcinoma Cifras de transaminasas

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO La endoscopia debería ser realizada lo antes posible tras la admisión (dentro de las primeras 12 horas), especialmente en pacientes con sangrado clínicamente significativo: Ligadura de varices con bandas elásticas (es la medida que primero debe intentarse por la menor tasa de complicaciones) Escleroterapia. Se utiliza Polidocanol 1,5 % con inyección intravaricosa hasta el cese del sangrado. En caso de tratarse de várices gástricas se indica el cianoacrilato con similar procedimiento. Si no está disponible se aplica Polidocanol a la misma dosis.

Taponamiento esofágico con balón de Sengstaken- Blackemore El balón debería ser utilizado en caso de sangrado masivo como un puente transitorio hasta el tratamiento definitivo (por un tiempo máximo de 24 horas estando ingresado el paciente en una UCI)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB) Cuando el punto de sangrado digestivo está situado por debajo del ángulo de Treitz, y que se expresa en la mayoría de los casos por expulsión de sangre roja o de coágulos de sangre por el recto. En más de 80 % de los casos cesan espontáneamente.

ETIOLOGÍA Las tres causas más frecuentes son: Angiodisplasia. Diverticulosis de colon Pólipos Otras causas Neoplasias Várices rectales o colónicas Colitis radiógenas Úlceras de intestino delgado Divertículos de Meckel Vasculitis Enteritis radiógena Úlcera solitaria del recto Endometriosis

CONDUCTA A SEGUIR Básicamente se emplea la misma metodología que para la hemorragia digestiva alta con el hecho a favor que la mayoría de estos episodios cesan espontáneamente o se autolimitan. Endoscopía superior (gastroduodenoscopia): en 15 % de los pacientes con hematoquecia, la causa de la hemorragia es alta; ante la duda es conveniente también realizar este examen. Colonoscopia: es imprescindible, una vez descartado el origen alto de la hemorragia con una adecuada preparación previa. Aplicar terapia endoscópica siempre que sea posible.