ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO. Dr. Sócrates Mora Guerrero Hospital San Vicente de Paúl.

Es el retorno del contenido gástrico al esófago Ácido (85 a 90%), Biliar (10 a 15%) Cualquier edad. Mayor incidencia 50años Exposición de mucosa esofágica a contenido gástrico puede desarrollar esofagitis Reflujo normal considerado patológico, si es persistente o produce manifestaciones clínicas de enfermedad.

El término esofagitis por reflujo se introdujo en 1946 El término actual: Enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) 4 a 7% de individuos sanos tienen pirosis cotidiana y de 15 a 44% la padecen una vez por mes 2% de población adulta con cuadro clínico de ERGE 48%-79% embarazadas con pirosis diaria.

La prevalencia de esofagitis en población general en EU es de 3 a 4%, y aumenta a 5% en personas mayores de 55 años En Escocia la incidencia fue de 4.5: 100,000 hbs. Proporción entre géneros es igual, pero, predomina en hombre la esofagitis erosiva y el E. Barrett

Factores agravantes en RGE alcohol tabaquismo postura obesidad embarazo Factores agravantes fármacos: antagonistas de Ca++ nitratos teofilinas anticolinérgicos beta bloqueadores grasa, cafeína chocolate, jugos pimienta hernia hiatal

MEDICAMENTOS QUE AGRAVAN EL REFLUJO Diazepam Bloqueadores de canales de calcio Progesterona Anticolinérgicos Antagonistas alfa-adrenérgicos Narcóticos Teofilina Dopamina Agonistas beta-adrenérgicos Prostaglandinas

LA ERGE TIENE DOS GRANDES DIVISIONES ERGE EROSIVA ERNE - ERNE - PIROSIS FUNCIONAL - Esófago Hipersensible

DIAGNÓSTICO Clínico Radiológico Endoscópico Manometría pH metría de 24 horas Diagnóstico diferencial del dolor

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Pirosis y agruras Regurgitación Eructos Psialorrea Hipo Dolor epigástrico o retroesternal Rumiación Plenitud pospandrial La pirosis es el síntoma más importante de la enfermedad

MANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICAS Tos crónica Sinusitis Erosiones dentales Globus (opresión laríngea) Apnea Faringolaringitis péptica (Sx de Cherry) Broncoaspiración

MANIFESTACIONES EXTRAESOFAGICAS Laringitis crónica Asma bronquial Otalgia recurrente Estenosis subglótica Crup recurrente Cáncer de laringe

Hemorragia digestiva alta Desnutrición MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA COMPLICACIÓN Disfagia Afagia Hemorragia digestiva alta Desnutrición Diagnóstico diferencial del algia precordial.

DATOS QUE VALORA LA ENDOSCOPIA ESOFAGITIS. METAPLASIA, CANCER. HERNIA Y DESLIZAMIENTO DE LA UNION. CONTINENCIA CARDIOHIATAL (?). PROLAPSO MUCOSO. ULCERAS ANILLOS FIBROSOS. ESTENOSIS

LA ENDOSCOPIA PUEDE OBSERVAR LA PRESENCIA DE UNA HERNIA Y ADEMAS HACER UNA VALORACION “RELATIVA” DE LA CONTINENCIA DEL E.E.I.

ERNE ERGE EROSIVA MUCHOS PACIENTES CON E.R.G.E, (MAS DEL 60%) NO PRESENTAN ESOFAGITIS, (ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVA)

Clasificación de Los Ángeles A: una o más erosiones mucosas,menores de 5mm B: una o más erosiones mucosas, mayores de 5mm C: erosiones mucosas que involucran dos o más pliegues, e involucran menos del 75% de la circunferencia. D: lesiones mucosas que involucran más del 75% de la circunferencia. A B C D C Gastroenterology, 1996; 111 : 85-92.

COMPLICACIONES Úlcera esofágica Estenosis del esófago Hemorragia digestiva Esófago de Barrett Perforación esofágica

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Aliviar los síntomas Curación de la esofagitis si está presente Prevenir complicaciones Mantener en remisión: Síntomas Esofagitis

TRATAMIENTO: MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Elevar cabecera de la cama 20 cm promedio Evitar ropa apretada en la cintura (fajas, cinturones, etc.) Evitar alimentos que secreten ácido Evitar alimentos que retrasen el vaciado gástrico (grasas) Reducir o eliminar el consumo de café, cigarro, alcohol, refrescos Evitar ejercicios abdominales y levantar objetos pesados Bajar de peso Evitar comidas abundantes o con mucho líquido

OPCIONES DE TRATAMIENTO agente proquinético fármaco supresor de ácido: alginato agente proquinético fármaco supresor de ácido: AR H2 IBP H+ antiácido H+ H+

Grado de esofagitis por endoscopia Dosis altas de BH2 o IBP’s Modalidad Grado de esofagitis por endoscopia 0-A B C D Dieta y estilo de vida Dosis estándar de BH2 Dosis altas de BH2 o IBP’s IBP’s Cirugía

IBP + BH2? Iniciar IBP a doble dosis Los Sx. continuan Los Sx. se resuelven pH metría esófago-gástrica durante el tratamiento Control adecuado de la acidez sin reflujo Control inadecuado de la acidez gástrica o presencia de reflujo Considerar otro Dx IBP + BH2?

ANTIÁCIDOS Es el agente terapéutico mas comúnmente utilizado para esta enfermedad. No han mostrado ser mejor que placebo. Solamente deben ser considerados como terapia sintomática o en conjunto con un agente antisecretor.

PROCINETICOS Aumentan la competencia del EEI, mejoran la depuración esofágica, y disminuye el tiempo de contacto del ácido con la mucosa. Muchos efectos colaterales: cardiacos, en SNC, retención urinaria, visión borrosa, fatiga, etc. Cisaprida Cinitaprida Bethanechol Metoclopramida Domperidone

SUCRALFATO Agente protector de la mucosa, se une al tejido inflamado impidiendo el contacto del ácido gástrico y pepsina con la mucosa. Puede inhibir la acción erosiva de la pepsina y la bilis. Útil en embarazo. Rara vez utilizado como monoterapia

Bloquean el receptor de la histamina BLOQUEADORES H2: Bloquean el receptor de la histamina Reducen la secreción ácida un 60-70%. Mejoría de síntomas 82 % Curación 70 % a 12 semanas Inducen tolerancia Ranitidina Cimetidina Famotidina Nizatidina

IBP´s Son claramente el mejor régimen de tratamiento Control superior de la supresión ácida >24 hrs. Mejoría en síntomas 90 % (simple dosis) Curación 78-95% Esomeprazol mayor tiempo de supresión (Ph intragástrico > 4.0)

Índice de curación por semana: Comparación Índice de curación por semana: IBP´s………………….11.7 % H2B……………………5.9 % Placebo……………… 2.9 % Kahrilas & Richter

Terapia de mantenimiento Índice de recurrencia………..75 – 92 % despues de suspender el tratamiento. Administración de terapia antisecretora a bajas dosis. Terapia antisecretora a demanda

o Estudios diversos IBP en la mañana + H2B por la noche IBP a dosis doble Actualmente se recomienda la utilización de esomeprazol 40 mg VO 2 veces al día Mejor control del pH intragástrico nocturno

INDICACIONES DE CIRUGÍA: Buena respuesta al tratamiento médico Complicaciones del reflujo: Estenosis Hemorragia y/o perforación E. Barrett Complicaciones pulmonares Grandes hernias hiatales.

Epitelio de Barrett

ESÓFAGO DE BARRETT Es el cambio del epitelio esofágico por epitelio cilíndrico intestinal con células caliciformes. Es secundario a reflujo crónico Las técnicas de cromoendoscopía favorecen la observación Debe ser sometido a vigilancia endoscópica para detectar displasia

EN EL ESOFAGO DE BARRETT, LA TOMA DE BIOPSIAS, NOS PERMITE ENCONTRAR DISPLASIA Y CANCER.

ESOFAGO DE BARRETT Y CANCER.

Islotes y lengüetas Barrett en lengüetas

BARRETT TUBULAR, TEÑIDO CON LUGOL

Esófago de Barrett: Resumen de estrategias de vigilancia Síntomas de RGE > 5 años, edad > 40 y candidato para esoplagectomía Endoscopía + biopsia Epitelio columnar especializado Sin displasia Displasia de bajo grado Displasia de alto grado Endoscopía + Biopsia Cada año Supresión vigorosa de ácido por 12 semanas Repetir biopsia en 1 mes 2a. Opinión de patólogos expertos Re-biopsia Persiste Displasia de alto grado Esofagectomía por cirujano experto o Vigilancia cuidadosa Dent et al. 1990; Fennerty et al. 1993 Levine et al. 1993; Reid et al. 1992

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