Dr. José G. Jiménez Montero, FACE Endocrinólogo Hopital CIMA San José Actualización en enfermedades tiroideas Dr. José G. Jiménez Montero, FACE Endocrinólogo Hopital CIMA San José

Hipotiroidismo Diagnóstico/Causas Hipotiroidismo primario/Hipotiroidismo subclínico Hipotiroidismo y Embarazo Enfermedad Cardiovascular y Trastornos Lipídicos en Hipotiroidismo Tratamiento hipotirodismo Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Causas hipotiroidismo Hipotiroidismo primario Deficienica de TSH (secundario) Deficiencia de TRH Resistencia generalizada de hormonas tiroideas Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Diagnóstico Manifestaciones clínicas T4 y T3 bajos TSH alto (en Hipotiroidismo primario) TSH normal o bajo (en Hipotiroidismo central)

Tamisaje En mayores de 50 años En pacientes diabeticos Durante el embarazo

Causas de Hipotiroidismo Primario Tiroiditis crónica autoimmune Tiroidectomía Terapia con radioiodo o irradiación externa Deficiencia o exceso de Iodo

Causas de Hipotiroidismo Primario Drogas (tionamidas, litio, amiodarona, interferon-alfa, interleukina-2, perclorate) Enfermedad infiltrativa – tiroiditis fibrosa, hemochromatosis, sarcoidosis

Hipotiroidismo y Litio CHP Fem de 15 años, estudiante de noveno año, con enfermeda bipolar en tratamiento con: Prosac 20 mg, Seroquel y Litio 300 BID. En los últimos 15 dias con somnolenica. TSH subió de 2,59 uUI/ml en mayo a 3.80  

Evolucion Junio 2008 TSH 2.85 Anticuerpos antimicrosoma 8UI/ml, Antitiroglobulina 44 UI/ml La paciente no regresa a consulta

Evolucion 2009: Hola Dr.Jimenez, mi hija ha sido paciente suya referida por el Dr. Bernardo Castro. Los actuales exámenes de ella los encuentra muy extraños.

Causas de Hipotiroidismo Primario Tiroiditis no dolorosa y Tiroiditis subaguda granulomatosa Tiroiditis postparto Tiroidectomía subtotal Agenesia congenita de la tiroides, disgenesis, o defectos en la síntesis de hormonas tiroideas

Características clínicas Hipotiroidismo Fatiga, ganancia de peso por retención de liquidos Piel seca e intolerancia al frío Voz ronca y cambios en el cabello Bocio, Hiporeflexia (fase relajación retardada) Constipación

Caracteristicas clínicas Hipotiroidismo Disminución en la concentración Depresión Irregularidad menstrual Mialgias Hiperlipidemia Bradicardia Hipotermia Mixedema con infiltración de líquidos a tejidos

Hipotiroidismo primario A 13,344 personas sin evidencia de enfermedad tiroidea se les midió TSH, T4, anticuerpos antitiroglobulina, y antiperoxidasa demostró los siguientes resultados : Hipotiroidismo en 4.6 por ciento (0.3 % abierto y 4.3 % subclinico). NHANES III

Hipotiroidismo Primario La concentración del TSH está elevada (> 10 mUI/L) en presencia de niveles de T4 y T3 bajos. Puede haber anticuerpos antitiroideos positivos. Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Coma Mixedematoso Puede ocurrir cuando un hipotiroidismo severo se complica con: Trauma, infección, exposición al frío, administración de hipnóticos u opiacios. Diagnosticos se debe sospechar en paciente comatoso, hipotérmico, hipercapnico y con hiponatremia.

Coma Mixedematoso Hiponatremia Hipotensión Infección potencial

Efectos sistémicos Metabolismo drogas Sistemas Respiratorio Hematológico Cardiovascular Reproductivo Piel Ojos

Hipotiroidismo subclínico o leve Los pacientes general son asintomáticos o pueden tener sintomas no específicos. Solo puede ser diagnosticada mediante la determinación de hormonas tiroideas y de TSH. Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Hipotiroidismo subclínico o leve La concentración del TSH está ligeramente elevada (> 4.0 < 10 mUI/L) en presencia de niveles de T4 y T3 normales. Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Limite superior de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) Excluyendo individuos con enfermedad tiroidea, historia familiar de enfermedad tirodiea o con anticuerpos antitiroideos El rango de referencia (95%) de TSH se reduce a 0.3 - 2.5 o 3.0 mIU/L Se argumenta que este rango re-definido refleja mejor el estado de salud tiroideo JCEM 92:12:4560, 2007

Interpretación de los niveles de TSH Variaciones fisiológicas TSH es más alto en la mañana La variación diurna es afectada por depresión, enfermedad bipolar, trabajar de noche Es más alto en obesidad mórbida Se reduce al perder peso

Hipotiroidismo subclínico leve Usualmente es asintomático pero puede: Progresar a hipotiroidismo abierto Tener efectos cardiovasculares Asociarse con alteraciones lipídicas Presentar efectos neuropsiquíatricos Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Hipotiroidismo subclínico Prevalencia del hipotiroidismo subclínico: 7.5- 8.5 % en mujeres y 2.8 - 4.4 % en hombres. 4.3 % excluyendo individuos con enfermedad tiroidea La prevalencia es más baja en personas de raza negra que en blancos

Hipotiroidismo subclínico En mujeres con TSH y anticuerpos antitiroideos elevados evaluadas por 20 años desarrollaron hipotiroidismo a una tasa de 4.3 % por año. En otro estudio ( > 60 años), un tercio de ellos con hipotiroidismo subclínico desarrollaron hipotiroidismo abierto en 4 años (8 % por año).

Hipotiroidsmo leve Fem de 42 años refiere cefelea, cansancio, depresión y ansiedad. PA en 140/110 y134/100 mmHg. G II P II A 0 Toma Feminen hasta una senama TSH 6.44 uuI/ml T4 libre y T3 libre normales

Hipotiroidismo Subclinico Es más común en pacientes con Diabetes Tipo 1 y Tipo 2 Hipottiroidismo reduce la sensibilidad a la insulina.

Hipotiroidismo Subclinico Dos por ciento de las mujeres embarazadas tienen hipotiroidismo subclínico. Se define Hipo subclinico cuando durante el embarazo el TSH > 2.5 uUI/L y los niveles de T4 libres

TSH en el embarazo Durante el embarazo ocurren cambios en la funcion tiroidea. Gonadotrofina corionica aumenta y esto reduce los niveles de TSH. TSH en el primer trimestre del embarazo son mas bajos que 0.4 uUI/L.

Hipotiroidismo en el embarzo Hipotiroidismo subclinico durante el embarazo es un factor asociado con pobre desarrollo fetal. En un estudio de 62 niños cuyas madres habían tenido TSH elevado y T4 sérico bajo durante el segundo trimestre: A la edad de 9 años, estos niños tenían un IQ ligeramente menor comparado con 124 niños nacidos de madres con TSH normal (score de IQ 103 versus 107, p=0.06); 15 % de los primeros pero solo 5 % de los últimos tuvieron scores de 85 o menos.

Lipoproteínas e hipotiroidismo

Lipoproteínas e hipotiroidismo subclínico No hay cambios consistentes en la concentración de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), de alta densidad (HDL) y en la concentración de apoproteínas. En algunos estudios los pacientes con hipotiroidismo subclínico tenían LDL y HDL colesterol elevados, pero en otros estudios estos valores estaban normales.

Lipoproteínas e hipotirodismo subclínico Apoproteina A1 elevada en un estudio y baja en otro La lipoproteína (a) se observó elevada en un reporte. Apoproteína B estaba normal en algunos estudios y alta en otros dos.

Lipoproteínas e hipotirodismo subclínico En un estudio aleatorizado, controlado en 66 mujeres con hipotiroidismo subclinico tratadas con T4: Col total, col LDL y la apoproteína B-100 disminuyeron significativamente mientras que el col HDL col, trigliceridos, y la lipoproteína (a) no cambió.

Hipotiroidismo Subclínico: Efectos cardiovasculares Hay disfunción endotelial en hipotiroidismo subclínico. La onda de pulso braquial-tobillo, un parámetro de rigidez arterial y predictor de aterosclerosis coronaria se encuentra aumentada en pacientes con hipotiroidismo subclínico. La disfunción endotelial mejoró con el tratamiento con levotiroxina.

Hipotiroidismo Subclínico: Efectos cardiovasculares En algunos estudios la enfermedad coronaria Estaba elevada en individuos de edad avanzada El aumento del riesgo se observó en hombres pero no en mujeres. En otro estudio las personas mayores tenían un riesgo aumentado de falla cardíaca, pero no enfermedad coronaria. Un metaanálisis (14 estudios observacionales con hipotiroidismo subclínico reportaron un aumento global de riesgo cardiovascular (OR 1. 65)

En resumen: El hipotiroidismo subclínico puede tener un mayor riesgo cardiovascular Sin embargo, se requieren estudios clínicos para analizar, si el reemplazo con hormonas tiroideas, reduce el riesgo cardiovascular

Tratamiento del Hipotiroidismo Debido a la relación del hipotiroidismo subclínico con aterosclerosis e infarto al miocardio, se ha recomendado tratar con T4 a la mayoría de esos pacientes con TSH >10 mU/L. Endocrine Society, American Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists

Tratamiento del hipotiroidismo Previene la progresión a hipotiroidismo abierto, especialmente en aquellos con TSH mayor a 10-15 mU/L y anticuerpos anti peroxidasa elevados. El tratamiento en pacientes menores 65 años con elevaciones de TSH previene el crecimiento del bocio o posiblemente disminuya los sintomas no especificos del hipotiroidismo (fatiga, constipación o depresión)

Tratamiento De acuerdo con Dr. Gharib: “ Most patients with serum TSH 5-10 should be treated, especially when TPO antibody titer is positive, goiter is present, pregnancy is planned… "

Tratamiento Hipotiroidismo En ancianos, en pacientes con enfermedad cardiovascular, en hipotiroidismo de larga evolución: Iniciar a dosis bajas, aumentar dosis gradualmente y vigilar cercanamente al paciente.

Tratamiento Hipotiroidismo Se indica cuando el TSH > 10 µIU/ml TSH entre 5 y 10 µIU/ml en pacientes con bocio o anticuerpos antiperoxidasa positivos Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE

Tratamiento Hipotiroidismo Dosis inicial: 25 a 50 ug /día Medir el TSH en 6-8 semanas Meta TSH: 0-3 y 3.0 µIU/ml

Tratamiento Hipotiroidismo Hora de toma. Interacciones con alimentos y con otros medicamentos Seguimiento

Referencias Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE Endocrine Society, American Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists JCEM 92:12:4560, 2007 UpToDate 2012

Gracias por su atención Dr. José G. Jiménez Montero, FACE jjimenez@hospitalcima.com jimenezmj@ucimed.com