“AMENAZA DE ABORTO: Diagnóstico y Tratamiento” Manuel Ayala Tamés Dr. Manuel Ayala Tamés

OBJETIVOS Presentar la epidemiología del aborto espontaneo. Presentar la epidemiología del aborto espontaneo. Sugerir la metodología diagnóstica. Sugerir la metodología diagnóstica. Hacer sugerencias de manejo. Hacer sugerencias de manejo. Considerar opciones de diagnóstico complementario. Considerar opciones de diagnóstico complementario. Emitir conclusiones. Emitir conclusiones.

 La amenaza de aborto es un problema de tipo diagnóstico, terapéutico y social.  El manejo es controvertido.  Los medios necesarios para su evaluación son variables para cada caso.  El seguimiento permite tener un pronóstico mejor.  Optimizar gastos económicos, preocupaciones y tiempo, justifica su análisis.

inducido»  El aborto espontáneo debe de diferenciarse del «inducido».  Ocurre en uno de cada 4 a 5 embarazos.  Las causas son principalmente genéticas.  Cuando ha tenido uno, aumenta la posibilidad de un segundo hasta en un 30 %.  Los exámenes paraclínicos son orientadores, confirmadores y métodos de seguimiento casi siempre útiles.

 Joven estudiante de 17 años, soltera.  Retraso menstrual de 10 días.  Tomó pastilla del día siguiente.  Nauseas, vómitos, dolor en fosa iliaca derecha.  HGC negativa.  Se inyecto progesterona 2 días antes.

Caso 1

 Embarazo ectópico roto  Anembriótico  Enfermedad trofoblástica gestacional  Síndrome de Down  Retraso no gestacional  Cervicitis erosiva

 HGC positiva hace una semana.  FUM hace 7 semanas.  Incomodidad abdominal, muy leve dolor.  Tres días con manchado sanguinolento.  Tres días de reposo previos.

 Embarazo múltiple.  Feto muerto y retenido.  Amenaza de aborto.  Sufrimiento fetal.  Desprendimiento del amnios.

 Femenina de 46 años.  Salpingoclasia hace 5 años.  Sangrados irregulares desde hace 2 años.  Prueba de embarazo en orina positiva.  Sangrado indoloro transvaginal.  Estrés.

 Aborto en evolución  Placenta previa.  Miomatosis uterina.  Poliposis endometrial.  Bartholinitis aguda.  Divertículo de Meckel.

Definición Embarazo «Normal». Producto vivo. Sangrado escaso. Sin modificaciones cervicales. Producto intrauterino. Sin malformaciones mayores aparentes.

 Hay diagnóstico de embarazo (Probabilidad, presunción ó certeza)?  Corresponde al tiempo de edad gestacional presumible?  Esta dentro del útero?  El producto esta vivo?  Hay modificaciones cervicales?  Es un embarazo deseado?  Tiene posibilidades de tratamiento?

 Es consecutivo a otra amenaza o pérdida perinatal?  Tiene continencia cervical?  Se propone estudio por «Infertilidad» (Síndrome antifosfolípidos).  Se hizo diagnóstico diferencial con:  Embarazo ectópico  Enfermedad trofoblástica gestacional  Gestación múltiple

CLINICA LABORATORIO ULTRASONIDO

 Hay embarazo?  Corresponde con la F.U.M.?  Está dentro de útero?  Se detecta vitalidad?  Descarto E.T.G. y Anembriótico?  El cérvix esta cerrado?

 La HGC, subunidad beta puede «ayudar» para el diagnóstico de embarazo, pero NO para pronostico de embarazo necesariamente.  Su cuantificación no implica BIENESTAR ni VITALIDAD fetal.

HGC, Subunidad beta. Es una Glicoproteína, sintetizada por el Sincitiotrofoblasto. Es una Glicoproteína, sintetizada por el Sincitiotrofoblasto. Semejante a TSH, FSL y LH. Semejante a TSH, FSL y LH. Su función principal es consevar las primeras semanas de embarazo el cuerpo lúteo y esteroidogénesis. Su función principal es consevar las primeras semanas de embarazo el cuerpo lúteo y esteroidogénesis.

Retraso menstrual + HGC positiva Puede coincidir con un embarazo. Puede coincidir con un embarazo. No asegura embarazo normal. No asegura embarazo normal. No justifica siempre gasto de hacer cuantitativo el examen. No justifica siempre gasto de hacer cuantitativo el examen. Requiere de estudio completo para orientar a la paciente y familia. Requiere de estudio completo para orientar a la paciente y familia. Los métodos «CASEROS» SON POCO EXACTOS. Los métodos «CASEROS» SON POCO EXACTOS.

Esquema de estudio CLINICA HGC, Sub Unidad Beta. Ultrasonido DIAGNOSTICO

Ultrasonido (6 a 8 semanas)

Embarazo 7 semanas

Embarazo 11 semanas

Translucencia nucal (12 SEMANAS)

Diagnóstico diferencial Enfermedad trofoblástica gestacional. Enfermedad trofoblástica gestacional. Trastorno menstrual. Trastorno menstrual. Embarazo ectópico. Embarazo ectópico. Embarazo Anembriótico. Embarazo Anembriótico. Cervicitis sangrante. Cervicitis sangrante.

Amenaza de aborto? Dolor Dolor+ Sangrado Sangrado + Embarazo probable y / o Embarazo probable y / o + Deseos de embarazo? Deseos de embarazo?

Posibilidades Diagnóstico probable de embarazo probable de embarazo Con saco gestacional Sin saco gestacional Embarazo Normal Cervicitis AMENAZA ABORTO Ectópico E.T.G. Menstruación

Pérdida temprana recurrente (3 pérdidas consecutivas) 2-4 % de las parejas con anomalías cromosómicas % Fase lútea deficiente. Síndrome de ovarios poliquísticos. Malformaciones uterinas. Trombofilia. Síndrome antifosfolípidos. Enfermedades tiroideas. Alteraciones inmunológicas. Causa desconocida (50 %) Causa desconocida (50 %)

La insuficiencia cervical y el Aborto Es necesario tener diagnóstico. Es necesario tener diagnóstico. Si debe hacer tratamiento en tiempo oportuno. Si debe hacer tratamiento en tiempo oportuno. No cerclajes ante diagnóstico presuntivo solamente. No cerclajes ante diagnóstico presuntivo solamente. Seguimiento con valoración Seguimiento con valoración cervical. cervical.

Diagnóstico clínico Palpación bimanual. Palpación bimanual. Observación de cérvix. Observación de cérvix. Signos sugestivos de embarazo en exploración vaginal. Signos sugestivos de embarazo en exploración vaginal. Signos gestacionales en mamas, piel, abdomen, etcétera. Signos gestacionales en mamas, piel, abdomen, etcétera.

Evaluación visual COLPOSCOPICA

Tratamiento Reposo Reposo Evaluación personalizada y periódica. Evaluación personalizada y periódica. PROGESTERONA NO justificada por posibilidad de retención de producto. PROGESTERONA NO justificada por posibilidad de retención de producto. Sedantes (?) Sedantes (?) Determinación seriada de HGC (??) Determinación seriada de HGC (??) Psicoterapia? Psicoterapia?

Medicamentos usados (?) Butilhioscina. Butilhioscina. Indometacina. Indometacina. Acido acetil salicilico. Acido acetil salicilico. Progesterona (Micronizada). Progesterona (Micronizada). «MEDICINA ALTERNATIVA» «MEDICINA ALTERNATIVA»

Tratamiento medicamentoso?

CASOS CLINICOS RESPUETAS

Caso clínico 1 Joven estudiante de 17 años, soltera. Joven estudiante de 17 años, soltera. Retraso menstrual de 10 días. Retraso menstrual de 10 días. Tomo pastilla del día siguiente. Tomo pastilla del día siguiente. Nauseas, vómitos, dolor en fosa iliaca derecha. Nauseas, vómitos, dolor en fosa iliaca derecha. HGC negativa. HGC negativa. Se inyecto progesterona 2 días antes. Se inyecto progesterona 2 días antes.

Caso 1

Respuestas caso 1 Embarazo ectópico roto Anembriótico Enfermedad trofoblástica gestacional Síndrome de Down Retraso no gestacional Cervicitis erosiva

Caso 2 HGC positiva hace una semana. HGC positiva hace una semana. FUM hace 7 semanas. FUM hace 7 semanas. Incomodidad abdominal, muy leve dolor. Incomodidad abdominal, muy leve dolor. Tres días con manchado sanguinolento. Tres días con manchado sanguinolento. Tres días de reposo previos. Tres días de reposo previos.

Caso 2

Respuestas caso 2 Embarazo múltiple. Feto muerto y retenido. Amenaza de aborto. Sufrimiento fetal. Desprendimiento del amnios.

Caso 3 Femenina de 46 años. Femenina de 46 años. Salpingoclasia hace 5 años. Salpingoclasia hace 5 años. Sangrados irregulares desde hace 2 años. Sangrados irregulares desde hace 2 años. Prueba de embarazo en orina positiva. Prueba de embarazo en orina positiva. Sangrado indoloro transvaginal. Sangrado indoloro transvaginal. Estrés. Estrés.

Caso 3

Respuestas caso 3 Aborto en evolución Placenta previa. Miomatosis uterina. Poliposis endometrial. Bartholinitis aguda. Divertículo de Meckel.

 La pérdida del embarazo es frecuente en la primera mitad de la gestación.  Su diagnóstico implica un orden lógico para dilucidar una «Amenaza» de una gestación de mal pronostico.  Los métodos paraclínicos (Laboratorio y gabinete) deben ser consecutivos a la clínica.

 Los tratamientos medicamentosos no están necesariamente justificados.  La sugerencia de reposo y vigilancia puede ser el mejor tratamiento.  Sin diagnóstico, no debe darse tratamiento.