CLINICOS LEONESES Valencia de Don Juan !7 Abril 2010 Mª Beatriz Cartón Sánchez

Motivo de consulta Varón de 21 años de edad que acude a urgencias por disnea y dolor torácico.

Antecedentes Personales Intolerancia a la Amoxicilina. No hábitos tóxicos. No disnea habitual. No patología respiratoria previa.

Enfermedad actual Tras jugar un partido de fútbol durante más de una hora , comienza con dolor centrotorácico y en hemitórax izquierdo de características pleuríticas acompañado de disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos y de sibilancias espiratorias, motivo por el cual acude a urgencias.

Exploración física Consciente y orientado. Afebril. Tensión arterial 110/70. Saturación (aire ambiente) de 88%. Cabeza y cuello : normal. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos a 80 lpm, sin soplos. Auscultación pulmonar :roncus y sibilancias espiratorias. Abdomen y extremidades sin alteraciones.

Pruebas complementarias Hemograma : Hb 17, Hto 47,1. Leucocitos 21.000 (89% neutrófilos, 2% Cayados . Bioquímica: glucosa 134, urea 42, creatinina 1.09, sodio 142, potasio 5, 2. Cloro 105, GOT 44, GPT 47, LDH 503, CPK 451.Marcadores de daño miocárdico negativos. Gasometría aire ambiente: ph 7.42, PO2 54, PCO2 34, Saturación 88%. ECG:ritmo sinusal a 86 lpm.Sin alterciones en la repolarización.

¿en qué pensamos?

Diagnóstico diferencial del dolor torácico Causas potencialmente graves Embolia pulmonar Isquemia miocárdica Pericarditis Aguda Neumomediastino Aneurisma disecante de aorta Neumotórax a tensión

Causas menos graves: Dolor condrocostal/muscular. Dolor esofágico. Trastornos emocionales Discopatía /artrosis cervical o dorsal. Enfermedades de la mama. Neuritis intercostal.

Aparición… Localización Intensidad Concomitantes Irradiación Atenuantes/exacerbantes

Pleural Coronario Pericárdico Punzante. Opresivo, disconfort, quemazón Similar al coronario Inicio variable Inicio progresivo.Entre episodios asintomático. Similar al pleurítico/ Similar al coronario. Sincrónico con los latidos cardíacos. Intensidad según rapidez. Intensidad según causa y sujeto Variable. ↑tos, estornudo, inspiración y movimientos de la columna dorsal. ↑con el ↑ consumo de oxígeno coronario. No relación con esfuerzo. ↑tos,inspiración, deglución, decúbito supino, ↑brazos y rotación del tórax. Alivia: decúbito/inmovilización sobre lado afecto, respiración abdominal Supresión de la causa. Reposo. NTG Sedestación, decúbito prono, posición genupectoral. Antiinflamatorios EF: normal/ NT/derrame pleural EF:puede ser normal EF: roce pericárdico.

Aneurisma disecante de aorta: -Desgarrador, irradiado. -AP: HTA, Marfan. -Pulso periférico débil y asimétrico. -Soplo diastólico. Neumotórax -Muy punzante, pleurítico. -Trauma previo, EPOC. -Taquipnea -ventilación ausente en lado afecto. -Timpanismo. Neumomediastino -Intenso, retroesternal, epigástrico. -Vómitos, hematemesis, eructos. -Enfisema subcutáneo. -Crepitantes. Embolia pulmonar Pleurítico, punzante. Tos, hemoptisis, disnea.

En nuestro caso ¿qué veis?

TC Tórax

Diagnóstico

Neumomediastino con neumopericardio. - Insuficiencia respiratoria aguda. - Hiperreactividad bronquial.

Evolución 48 primeras horas: el paciente estuvo en reposo, recibiendo tratamiento con broncodilatadores, corticoides y con oxígenoterapia. 3 días tras el ingreso: gran mejoría clínica, radiológica y analítica, siendo la exploración física normal. Se mantuvo tratamiento antibiótico por sospecha radiológica y analítica de infección respiratoria. Alta a domicilio a los 5 días tras su ingreso. En el seguimiento en la consulta externa el paciente permanece asintomático.

Causas de neumomediastino Elevación de la presión intraalveolar en individuos con : -asma. -ventilación mecánica. - inhalación de cocaína. -ejercicio intenso . -fuertes accesos de tos. Puede producir la rotura de algunos alvéolos con salida de aire, disecando los espacios peribronquiales y perivasculares alcanzando el mediastino . Traumáticas o quirúrgicas conexión directa con una víscera hueca o con el exterior. -cuerpos extraños. -iatrogénica. Infecciones por gérmenes productores de gas, habitualmente en pacientes previamente deteriorados. Fístulas: entre el pericardio y estructuras adyacentes de forma secundaria a: - neoplasias -perforaciones de origen péptico o tóxico .

Colaboradores: Supervisión: Natalia Andrea Úsuga Ossa. Virgina Serrano Gutiérrez. Francisco Muñiz González. Supervisión: Luis Carazo Fernández.