Msc Iyemai Rodríguez Hernández

Objetivos Identificar las enfermedades asociadas, hábitos tóxicos e ingestión de medicamentos ulcerogénicos relacionados con la HDA. Diagnosticar la HDA. Elaborar estrategias terapéuticas para pacientes con HDA.

Importancia del tema Abdomen agudo Hemorragia digestiva

Sumario: Epidemiologia Concepto Clasificación Valoración clínica Etiología. Pronóstico y diagnóstico Tratamiento. Actividad de enfermería.

Epidemiología La H.D.A. es una emergencia médica frecuente con una incidencia anual de 100 casos por cada La etiología es diversa pero las causas más frecuentes son las úlceras pépticas gastroduodenal (50-60%), las erosiones (20%) y las várices esofágicas(10%).

Epidemiología El 80% de la H.D.A. deja de sangrar ……….. La morbilidad y la mortalidad justamente tiene lugar en el 20% de los pacientes restante en los que la hemorragia continúa o recidiva. Es 4 veces más frecuente que la H.D.B.

Epidemiología Edad de aparición: en la actualidad más de la mitad de los pacientes con H.D.A. son mayores de 60 años de edad, lo cual es considerado como un factor pronóstico de riesgo. En cuanto a la úlcera péptica gastroduodenal, la hemorragia continúa siendo la complicación más frecuente, con una mortalidad del 46%.

H.D.A: Es aquella que se produce a nivel de los primeros segmentos del aparato digestivo y comprende desde el esfínter esofágico superior (cricofaringeo) hasta el ángulo duodeno- yeyunal (Treitz), incluyendo sus glándulas anexas. Concepto

Clasificación evolutiva Hemorragia aguda (menos de 3-4 días). Hemorragia subaguda (entre 5 y 10 días). Hemorragia crónica (más de 10 días).

Clasificación cuantitativa Hemorragia ligera Hemorragia moderada Hemorragia severa

Valoración clínica del volumen intravascular y hemodinámico. Parámetro G 1G 2G 3G 4 Pérdidas en ml >2000 Pérdidas en % 15%15-30%30-40%>40% FC <100>100>120>140

TANormal Disminuida FRNormalDisminuida Diuresis en ml/h > Estado mental Ligeramente ansioso Moderadamen te ansioso ConfusoLetargo

Causas más frecuentes Úlcera péptica gastroduodenal (50 – 60%). Erosiones gástricas y duodenales (20%). Várices esofágicas (10%). Síndrome de Mallory Weiss (5-15%). Esofagitis grado II-III reflujo G.E y H.H (5-10%)

Clínico. Endoscópico. Otros métodos. Diagnóstico

Diagnóstico de HDA Fase sindrómicaFase sindrómica Exploración física Valoración de la hemorragia y clasificación, repercusión hemodinámica Estudios complementarios Analítica general. Hemoglobina, hematocrito, coagulación, bioquímica general, pruebas cruzadas. HCL HCL Anamnesis Sintomatología

El aumento de la esperanza de vida hace que esta entidad se presente mas frecuentemente en pacientes con edad más avanzada. Edad

Razón ≈ 3 Fuente: HC procedentes del departamento de archivo del Hospital Calixto Garcia.. según sexo Distribución según sexo

Enfermedades asociadas El riesgo se incrementa a medida que aumenta el número de enfermedades asociadas. Todos los autores coinciden que la mortalidad por esta entidad no solo está relacionada con la edad y la presencia de shock hipovolémico sinó también con las enfermedades asociadas.

A.I.N.ES. Se estima que del 13-35% de las complicaciones de las úlceras pépticas gastroduodenal son debidas al uso y abuso de los A.I.N.E.S. y A.S.A. Los ulcerosos que consumen A.I.N.E.S. tienen 3 veces más posibilidades de tener un episodio hemorrágico agudo que los que no la consumen.

Tabaco Disminuye la presión del esfínter pilórico. Disminuye la secreción de bicarbonato pancreático. Altera el flujo sanguíneo. Retarda la cicatrización. Aumenta la secreción de ácido clorhídrico.

Alcohol Al igual que la bilis, el alcohol atraviesa la barrera de mucus-bicarbonato, altera la resistencia de las células de la mucosa y permite la retro difusión de ácido clorhídrico con el consiguiente daño mucoso.

Fase etiológica Endoscopía digestiva alta Diferentes métodos endoscópicos hemostáticos Deben realizarse de forma precoz. - Permite establecer diagnóstico y pronóstico -Reduce la estancia hospitalaria. -Menores requerimientos transfusionales. -Disminuye la incidencia de resangrado y cirugía. -Mejora la supervivencia.

La videopanendoscopia oral se ha convertido en la herramienta indispensable para el correcto diagnóstico de la úlcera péptica gastroduodenal sangrante y debe realizarse en las primeras 24 horas de comienzo del sangrado, pues su demora limita las posibilidades de encontrar la lesión sangrante. Diagnóstico video endoscópico

Tratamiento Realizar adecuada estabilización hemodinámica. Hacer el diagnóstico del sitio de sangrado. Detener la hemorragia. Prevenir la recurrencia. Objetivos del tratamiento

Tratamiento médico Medidas generales. Ingreso: UCI (pacientes en shock, con alto riesgo de recidiva, enfermedades asociadas, más de 60 años, intubados). Resucitación según lo dispone el ABCD: Proteger vías aéreas (mantenerlas permeables). Paciente en decúbito dorsal, sin almohada y los miembros Inferiores ligeramente elevados / 10 – 15 grados. Oxigenoterapia suplementaria. Intubar (cuando halla sangramiento activo con alteraciones mentales).

Medidas generales Realizar adecuada estabilización hemodinámica. Monitoreo (pulso, T.A, F.C, F.R, Temp., Oximetría de pulso). Sonda vesical y medir diuresis. Lavado gástrico con sonda NG gruesa (s.s.f). Enemas evacuantes (hepatopatías crónicas). Llevar hoja de balance hidromineral. Tratamiento médico

Tratamiento específico Antagonistas de los receptores H2 (oximetidina, mifentidina, etinidina, rabetidina, nizatidina). Inhibidores de la bomba protones (rabeprazol, esomeprozol). Prostaglandinas y sus análogos sintéticos (misoprotol, emprostil y arbaprostil). Somatóstatina y sus análogos sintéticos (octriótido, lanreótido, vapreótido). Citoprotectores (sucralfato, almagato, bismuto ).

Indicaciones para la cirugía de urgencia Escasez de sangre compatible o dificultad de obtenerla. Negativa del paciente a ser transfundido. Pacientes mayores de 50 años. Pacientes que padecen de una o más enfermedades crónicas. Sangramientos moderados que se repitan por tercera vez.

Conclusiones La frecuencia de la hemorragia digestiva alta por úlcera péptica se incrementa con la edad y más de la mitad de la muestra en nuestro estudio tenía 56 ó más años, lo que reafirma que la esperanza de vida de la población cubana es superior a los 78 años.

Conclusiones El envejecimiento poblacional condicionó la aparición de enfermedades asociadas, que requirieron para su control de regímenes dietéticos y terapéuticos (medicamentos ulcerogénicos) que propiciaron la aparición de la complicación más frecuente de la úlcera péptica: La hemorragia.

Conclusiones La hemorragia digestiva alta por úlcera péptica fue más frecuente en el sexo masculino y ello puede estar influenciado por el régimen de vida de los mismos, que los somete a mayor stress y el uso de sustancias irritantes del tubo digestivo (tabaco, alcohol, etc.).

Conclusiones La edad avanzada de los enfermos, las enfermedades asociadas, los hábitos tóxicos, el shock hipovolémico así como la demora en la realización de la endoscopia diagnóstica e intervencionista en las primeras 24 horas de iniciado la hemorragia, obliga al cirujano general ha emplear cada vez más el tratamiento médico (por el riesgo quirúrgico) y como consecuencia lógica de esto el aumento de la mortalidad y la estadía hospitalaria.

Bibliografía Hierro Gonz á lez A, Jim é nez S á nchez N, Sangramiento digestivo alto. Comportamiento cl í nico en un grupo de pacientes. ISCM-Hosp. Cl í nico Quir ú rgico de 10 de Octubre. Revista cubana Med V 42(4).C. Habana. Julio – Agosto Escleroterapia en hemorragia digestiva alta no varicosa. “ Estrategias cl í nicas en digestivo. Protocolos. hemorragia digestiva alta no varicosa ”. sarpm – 2004www.procers.com/digest.estelm Roled Mart í nez F, Lopez Mayedo F.Hemorragia Digestiva Alta comportamiento cl í nico epidemiol ó gico. Hosp. Militar Cl í nico Quir ú rgico Docente “ Octavio de la Concepci ó n y de la Pedraja ”. Archivo m é dico de Camag ü ey 2004, 8(6) ISSN

V.Llaudy G. Sangramientos Digestivos Altos…¿Estamos actuando correcto hoy? Servicio Cirugía Hospital Docente Provincial “V.I.Lenin”. Holguín. Cuba. Rev. Brigada medica cubana, Abril Patricio Ortiz, Mario Díaz *, Luis Huanquilef *, Roberto González Hemorragia Digestiva alta.Revisión de 450 casos. Departamento de Medicina Interna, facultad de Medicina Sección de Gastroenterología, Hospital Enrique Cabrera, Nov Comportamiento del sangramiento digestivo alto en pacientes endoscopiados Hosp. Territorial Docente “Dr. Mario Muñoz Monroy” Calim Matanza. Rev. Med electrónica 2006, 28 (4). Harrison: Principles of internal medicine. 17th Edition; Mc Grawhill.New York pags

Muchas gracias