HIPERGLICEMIA PRIOPERATORIA RICHARD FERNANDO IMBACHI RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD DEL CAUCA 2018

….Se ha reportado una mortalidad perioperatoria mayor al 50% cuando se la compara con pacientes sin DM…. …. Hiperglucemia postoperatoria > 220 mg/dl, representa un riesgo de infección 2.7 veces mayor. … Diabet. Met.29, 420 – 433 (2012)

ICU y quirúrgicos: ↓ Mortalidad 32%. ↓ Sepsis 46%. ↓ IRA con requerimiento de diálisis 41%. ↓ Necesidad transfusión 50%. ↓ Polineurpoatía 44%. Van den Berhe G N Engl J Med 2001

EVALUACION PREOPERATORIA Los pacientes con diabetes requieren una evaluación que nos permita: Conocer el tratamiento previo: fármacos, posología, insulina, dosis y tiempo de administración. Determinar la presencia de complicaciones micro y macroangiopáticas. Evaluar el control metabólico previo. Conocer las características de la cirugía (tipo, hora, duración y tiempo de ayuno al que el paciente será sometido).

MEDIDAS GENERALES Glucemia en ayunas en todos HbA1c en diabéticos y con niveles GS ≥ 100 mg/dl en ayunas Para todos los pacientes Evitar períodos de ayuno y tratar de programar la cirugía para la mañana Monitoreo antes de las comidas y antes de acostarse o cada 6 h Mantener entre 140 y 180 mg / dl Optimizar el control metabólico en caso de cirugías electivas: HbA1c es > 8.5%. Boscolo M, Acta Anaesth. Belg., 2014, 65,

MEDIDAS GENERALES Se debe mantener la terapia con ADO hasta el día previo de la cirugía ó según recomendaciones. Controlar la glucosa la noche previa a cirugía, si es > 180 mg/dl. Administrar insulina según escala sugerida.

MEDIDAS PARTICULARES

DM2 CON DIETA No requieren un manejo particular. Se recomienda: Control GS en preoperatorio y precozmente al finalizar la cirugía Si es necesario corregir los niveles de glucosa usando insulina subcutánea según el esquema de sensibilidad

DB2 CON ADO Y/O GLP-1 HbA1c < 8% o GS ayunas < 140 mg/dl Mismo tratamiento hasta el día antes de la cirugía Metformina 24 a 48 hrs antes No suele requerir insulina durante cirugía HbA1c >8% o GS ayunas >140 mg/dl Interrumpir Tto habitual al ingresar Iniciar insulina: Basal NPH: 0,15 U / kg dos veces Glargina: 0,1 – 0,2 U/kg Bolo Regular: 0,1 U / kg (pre prandiales) Análogo: 0,1 u/kg /prandial Puede requerir Insulina Intraoperatoria en Cx Mayor

DM2 desconocido con GS al azar > 180 mg% Control Noche Previa Insulina Corriente humana antes de cada comida según cuadro por sensibilidad

DB1 Y 2 CON INSULINA Mantener el mismo esquema que utiliza mientras se prosigue con la ingesta oral Período perioperatorio adaptar según tiempo quirúrgico y la complejidad de la intervención

CX BREVE Y BAJA COMPLEJIDAD Insulina NPH, lenta o glargina: Noche previa: 2/3 dosis habitual nocturna Mitad de la dosis matinal habitual en la mañana del procedimiento Iniciar glucosado al 5%, a una velocidad de 75 a 125 ml/h

CX DE MAYOR COMPLEJIDAD Infusión endovenosa: Insulina Regular ([] SSN 1U/ml) Objetivo: Glucemia mg/dl Dosis: Dividir por 24 la dosis total diaria de insulina usada en forma ambulatoria Dividir la glucemia entre 100 y redondearlo 0.1 UI/Kg de peso Para aquellos que nunca han recibido insulina: 0.02 UI/Kg Ejem. Glucemia 237 mg/dl /100 = 2.37 iniciar a 2 UI/hora

PREVENCION DE HIPOGLICEMIA Aporte glucosa: DAD 5% a ml/h. Aporte de potasio (20 mEq/L) con cada litro de volumen Iniciarse 2 h previas a la cirugía Durante la cirugía, se controlar glucemia cada 1 h mientras se mantenga la infusión endovenosa de insulina.

POSTPERATORIO INMEDIATO Hasta la reanudación de una dieta normal Régimen de insulina basal - prandial Dos inyecciones de insulina basal a intervalos de 12 h en: 100% de la dosis habitual para pacientes en glargina (2 × 50%) 70% de la dosis habitual para NPH (2 × 35%) 0,2 U / kg: Pacientes que se iniciaron en la insulina el día antes de la cirugía (2 × 0,1 U / kg) Insulina regular: 4 inyecciones (cada 6 h) (según tabla) Paciente tolera al menos el 50% de la alimentación oral ó enteral. Clínicamente estable para transferir a UI sin BIC.

Si no hay un adecuado control glucémico: Suspender terapia con ADO e Iniciar insulina a dosis de UI/Kg/día: O.2 a 0.3 UI/Kg/día: Edad > 70 años ó con TGF < 60 ml/mim 0.4 UI/Kg/día: Sin criterios antes mencionados, pero con GS 140 – 200 mg/dl 0.5 UI/Kg/día: GS 201 – 400 mg/dl Distribuir el 50% de la dosis total de insulina calculada en insulina basal y prandial Agregar insulina para corrección según escala.

GRACIAS