CHOQUE SÉPTICO

DEFINICIONES SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS

INFECCIÓN SOSPECHA CONFIRMACION 3 Estudios de imagen Cultivos Reacción en cadena de polimerasa PCT –PCR Estudio citológico de líquidos corporales

BACTEREMIA Es la presencia de bacterias vivas en sangre y no es sinónimo de sepsis. 4

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA Fiebre > 38.5 C Hipotermia < 36 c Temperatura Leucopenia Leucocitosis Cuenta leucocitaria Taquicardia Bradicardia Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Taquipnea Bradipnea Ventilación mecánica 5

CRITERIOS DE TAQUICARDIA Que dure mas de 30 minutos Sin estímulo que la genere, por ejemplo: dolor Ausencia de medicación reciente que genere taquicardia 6

CRITERIOS DE BRADICARDIA Que dure mas de 30 minutos Sin estímulo que la genere, por ejemplo: medicamentos beta bloqueadores Ausencia de reflejo vagal Que no sea por causa de cardiopatía congénita CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA DR. DAVID BARRETO7

ALTERACIONES EN LA RESPIRACIÓN FR > 2 SD edad Bradipnea Requirió de ventilación mecánica 8

ESPECTRO DE LA SEPSIS SRISINFECCIÓNSEPSIS CHOQUE SÉPTICO FOM 9

SEPSIS GRAVE SEPSISHIPOPERFUSION DISFUNCION CARDIOVASCULAR DISFUNCION RESPIRATORIA 10

SEPSIS QUE INDUCE HIPOPERFUSION TISULAR HIPOTENSION HIPERLACTATEMIA OLIGURIA 11

CHOQUE SÉPTICO SEPSIS CON HIPOTENSION A PESAR DE LA REANIMACIÓN HIDRICA 12

MANEJO DE LA VÍA AÉREA E INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Tratamiento del choque séptico en pediatría 13

TRIANGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA APARIENCIA RESPIRACIONCIRCULACION 14

ALGORITMO DE MANEJO - AB Mascarilla Puntas nasales Casco ADMINISTRE OXIGENO DECIDA INTUBACION Secuencia rápida Intubación inmediata Osteoclisis Catéter central Línea arterial CANALIZE DOS VIAS 15

Tienes 90 segundos para canalizar a un niño en choque Tienes solo 90 segundos NO PUDE… Canalizar Por debajo de la tuberosidad de la tibia Maléolo externo YA SE COLOCO… Osteoclisis Cristaloides a goteo continuo 20 mL kg Inicio reanimación hídrica 16

SECUENCIA RÁPIDA YA CANALIZE A MI BEBE AHORA…PREPARO EL EQUIPO PREOXIGENACION 3 – 5 min FIO2 al 100% PREMEDICACION Atropina 0.01 mg kg dosis, dosis mínima 100 mcg. ANALGESIA Ketamina 2 – 3 mg kg Fentanil 2 – 4 µg kg SEDACION Midazolam 0.2 mg kg dosis RELAJACION Frecuentemente no es necesaria con la asociación midazolam - fentanil INTUBACION ENDOTRAQUEAL VERIFIQUE COLOCACION DEL TUBO Y CONECTE A VENTILADOR 17

VENTILACION MECANICA ASISTIDA MENOS DE 10 KG Ajuste de 15 – 20 cm H2O Asegúrese que expanda el tórax Presión positiva (PIP) Frecuencia normal para la edad Ajuste de acuerdo a PCO2 CPMCPM 3 – 5 cm H2O Ajuste de acuerdo a paO2 PEEP De 60 – 100% Reduzca la FiO2 aumentando el PEEP Intente ajustar a máximo 60% FiO2FiO2 Relación inspiración – espiración normal. Ajuste de acuerdo a niveles de pO2 y pCO2 RIERIE Preferimos ventilación asistida que controlada Ajuste de acuerdo a la edad Sensibilidad 18 Ventilación por presión control

VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA MAYORES DE 10 KG Ajuste de Vt de 6 – 10 mL kg Asegúrese que expanda el tórax Presión positiva (PIP) Frecuencia normal para la edad Ajuste de acuerdo a PCO2 CPMCPM 3 – 5 cm H2O Ajuste de acuerdo a paO2 PEEP De 60 – 100% Reduzca la FiO2 aumentando el PEEP Intente ajustar a máximo 60% FiO2FiO2 Relación inspiración – espiración normal. Ajuste de acuerdo a niveles de pO2 y pCO2 RIERIE Preferimos ventilación asistida que controlada Ajuste de acuerdo a la edad Sensibilidad 19 Ventilación por volumen control

REANIMACIÓN HÍDRICA Canalizar dos vías SIEMPRE Osteoclisis CUANDO NO PUDE CALAIZAR Colocar catéter central SOLO EN CASO DE REQUERIR AMINAS Colocar línea arterial SIEMPRE QUE REQUIERA AMINAS 20

REANIMACION HÍDRICA Cristaloides 10 NEONATOS -20 mL kg en EL RESTO DE LOS NIÑOS para 10 – 15 minutos Administrar las que sean necesarias para conseguir metas, habitualmente si en 3 cargas no mejora pasar a colides e iniciar aminas Coloides 10 mL kg en 10 – 15 minutos CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA DR. DAVID BARRETO21

REANIMACIÓN HÍDRICA - METAS FC normalTA normal Lactato < 2 mmol/L Déficit de base < 5 mEq/L Uresis de al menos 1 mL kg hora Llenado capilar < 3 segundos Recuperación del estado neurológico 22

CRISTALOIDES EN REANIMACIÓN HÍDRICA Los cristaloides son el fluido de elección inicial en la resucitación durante la sepsis severa y el choque séptico (Grado 1B). 23

REANIMACIÓN HÍDRICA Detener reanimación hídrica si hay estertores o hepatomegalia Son signos evidentes de falla cardiaca izquierda Iniciar tempranamente aminas, si después de 3 cargas no se han cumplido los objetivos Inotrópico para choque frio, vasopresor para choque caliente 24

TIPOS DE CHOQUE SÉPTICO Choque hiperdinámico Piel caliente Llenado capilar en flash Hipotensión arterial o normal Lactato normal o > 2 mmol/L Taquicardia o FC normal ECG normal o discreto déficit neurológico Uresis normal u oliguria Choque hipodinámico Piel fría Llenado capilar a > 5 s Hipotensión arterial Lactato > 2 mmol/L Taquicardia o bradicardia Déficit estado de conciencia Oliguria o anuria 25

AMINAS EN CHOQUE SÉPTICO 1. Tipo de choque 2. Optimice precarga 3. Titule aminas 4. Consiga los objetivos 5. ¿Sigue en choque? 26

¿QUE HAGO SI EL NIÑO SIGUE CON DATOS DE CHOQUE A PESAR DE LA REANIMACIÓN HÍDRICA? Determino el tipo de choque: hiperdinámico o hipodinámico Tomo gasometría central y arterial Calculo la diferencia arterio - venosa y el índice de extracción de oxígeno 27

DIFERENCIA ARTERIO – VENOSADE OXÍGENO Hb x 1.34mg/dL x saO x pO2 CaO2 Hb x 1.34mg/dL x svO x pO2 CvO2 CaO2- CvO2 Da - v 28

DIFERENCIA ENTRE CHOQUE HIPERDINÁMICO E HIPODINÁMICO 29 Choque hiperdinámico Da-v O2 < 2 vol.% IEO2 < 15 % SaO2 > 70% Choque hipodinámico Da-v O2 < 2 vol.% IEO2 < 15 % SaO2 > 70%

AMINAS EN CHOQUE SÉPTICO Choque séptico Hiperdinámico SvO2 > 70% IEO2 < 15% Da – v < 2 vol% Norepinefrina 0.1 µg kg minuto Hipodinámico SvO2 < 70% IEO2 > 30% Da – v > 5 vol% Dobutamina 5 – 10 µg kg minuto 30

EL PACIENTE SIGUE EN ESTADO DE CHOQUE Choque hiperdinámico (Caliente) Choque hipodinámico (Frío) Incrementar norepinefrina 0.1 – 1 µg kg minuto Epinefrina 0.04 – 0.15 µg kg minuto Valoración cardiorrespiratoria 31

PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE 32 ¿Persisten los datos de choque? Choque refractario a aminas Riesgo de insuficiencia suprarrenal Hidrocortisona 50 – 100 mg m2sc dosis máxima 300 mg día para 24 horas, aforar en SSF

PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE 33 Choque caliente Hipotensión SVCS > 70% ¿Persisten datos de choque? Choque frío Hipotensión SVCS < 70% Choque frío Normotensión SVCS < 70% Norepinefrina 0.05 – 1 µg kg minuto Vasopresina UKgh o terlipresina Milrinona µg kg minuto Vasodilatador nitroprusiato de sodio o nitroglicerina Titular volumen Epinefrina 0.04 – 0.3 µg kg minuto

PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE 34 ¿Persisten datos de choque? Llevar acabo optimización de líquidos, aminas, terapia hormonal para mantener un adecuado gasto cardiaco Oxigenación por membrana extracorpórea ¿Persisten datos de choque?